Aortenklappenstenose

Aortenstenose – entweder Aortenisthmusstenose, eine angeborene oder erworbene Erkrankung, die durch eine Verengung des Abflusstakts der linken Herzkammer im Bereich der Aortenklappe gekennzeichnet ist und einen Abflussbehinderung des Blutes aus der linken Kammer sowie ein deutliches Ansteigen des Druckgradienten zwischen Aorta und Kammer verursacht.

Arten und Ursachen der Aortenstenose

Man unterscheidet drei Formen der Aortenstenose:

• Klappenform (angeboren oder erworben)
• Subvalvuläre Form (ausschließlich angeboren)
• Supravalvuläre Form (angeboren oder erworben)

Zu den Hauptursachen einer erworbenen Aortenklappenstenose gehören:

• Eine Aortenklappenerkrankung durch Atherosklerose.
• Entartungsprozesse der Klappen mit den darauf folgenden Veränderungen
• Rheumatische Entzündung der Klappensegel (die häufigste Ursache für die Erkrankung)
• Die infektiöse Endokarditis.

Eine rheumatische Entzündung der Klappensegel (rheumatoide Endokarditis) führt zur Verkürzung der Klappenflügel. Diese werden daraufhin rigide und verdichtet, was eine Ursache für die Verengung des Klappenlochs darstellt. Nicht selten wird zudem eine Kalzinose der Aortenklappe beobachtet, die maßgeblich zur Verminderung der Beweglichkeit der Klappensegel beiträgt.

Bei der infektiösen Endokarditis treten ähnliche Veränderungen auf, die zur Entwicklung einer Aortenstenose führen. Häufige Ursachen für diese Erkrankung sind eine rheumatische Entzündung sowie eine systemische Arthritis.

Die Atherosklerose der Aorta wird von degenerativen Prozessen, Sklerosen und einer Versteifung begleitet. Zudem kommt es zu einer Kalzinose des fibrösen Klappenrings, was die Beweglichkeit der Klappensegel einschränkt und so zur Behinderung des Blutabflusses aus dem linken Ventrikel beiträgt.

Bei älteren Patienten kann eine Aortenstenose auf primären entartungsbedingten Veränderungen der Klappenvorhandenheit beruhen. Diese Erscheinungsform wird als "essentielle Kalzifizierung der Aortenklappe" bezeichnet.

Die angeborene Aortenstenose entsteht durch Entwicklungsdefekte und -anomalien der Klappenstruktur. Im späten Stadium der Krankheitsprogression schließt sich eine Kalzinose an, die den Verlauf der Erkrankung verstärkt.

Bei allen Patienten manifestiert sich auf einer bestimmten Stufe der Aortenstenose – unabhängig vom Entstehungsgrund – eine Klappenverformung sowie das Symptom Dyspnoe.

Symptome der Aortenstenose

Je nach Schweregrad der Aortenstenose können Patientinnen über einen langen Zeitraum beschwerdefrei bleiben.

Bei ausgeprägter Verengung des Klappenlochs beginnen Patientinnen, Symptome wie Angina-Pectoris-Anfälle, schnelle Ermüdbarkeit und Schwäche bei körperlicher Belastung sowie Ohnmachtsanfälle und Schwindel beim schnellen Lagewechsel zu verspüren. Für schwere Fälle ist zudem das Lungenödem (Herzasthma) ein typisches Symptom der Aortenstenose.

Patientinnen mit isolierter Aortenisthmusstenose können Beschwerden entwickeln, die auf eine Mangelhaftigkeit hindeuten (z. B. Brustschmerzen, Lungenödem). Diese Symptome treten bei signifikanter pulmonaler Hypertonie auf, die durch Mitralvitien in Kombination mit der Aortenstenose bedingt ist.

Bei der allgemeinen Untersuchung des Patienten zeigt sich eine charakteristische Blässe der Haut.

Diagnostik der Aortenstenose

Zu den Hauptmethoden der instrumentellen Diagnostik einer Aortenstenose gehören:

• EKG
• Röntgenuntersuchung
• Echokardiographie
• Herzkatheteruntersuchung

Behandlung der Aortenstenose

Bei schwerer Aortenstenose ist eine medikamentöse Therapie in der Regel nicht wirksam. Die einzige radikale Behandlungsmethode ist die chirurgische Klappenrekonstruktion oder -prothese. Aufgrund der klinischen Symptome (z. B. Angina pectoris, Dyspnoe, Synkopen) verkürzt sich das Überleben ohne Operation durchschnittlich auf weniger als fünf Jahre.

Nach der Diagnosestellung einer Aortenklappenstenose ist die prophylaktische Behandlung einer infektiösen Endokarditis zwingend erforderlich.

Bei asymptomatischer Aortenstenose ist die medikamentöse Therapie auf die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus, die Prophylaxe der Koronarkrankheit und die Normalisierung des arteriellen Blutdrucks gerichtet.

Nach dem Auftreten von Symptomen bei der Unmöglichkeit einer Operation wird eine medikamentöse Therapie eingeleitet. So versucht man bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz mit Hilfe von Medikamenten, die Stauung im kleinen Kreislauf durch die Gabe von Diuretika zu beheben. Jedoch kann eine viel zu aggressive Anwendung zur Entwicklung einer exzessiven Diurese, einer Hypovolämie und einer arteriellen Hypotonie führen. Bei der systolischen Fehlfunktion des linken Ventrikels als symptomatisches Mittel wird Digoxin eingesetzt, insbesondere bei Vorliegen einer Flimmerarrhythmie.

Bei der Aortenstenose sind Vasodilatatoren kontraindiziert, da ihre Anwendung Ohnmachten hervorrufen kann. Jedoch wird bei schwerer Herzinsuffizienz die vorsichtige Gabe von Natriumnitroprussid zugelassen.

Bei angeborener Aortenstenose im Kindesalter kann eine Ballonvalvuloplastik durchgeführt werden. Diese Methode ermöglicht es, den maximalen Klappengradienten um bis zu 65 % zu senken; jedoch erfordert die bevorzugte Verfahrensweise oft eine erneute Operation innerhalb von zehn Jahren. Nach der Valvuloplastie kann sich bei Patienten eine Aorteninsuffizienz entwickeln.

Die wirksamste Behandlung der Aortenstenose ist die chirurgische Klappenrekonstruktion. Diese Methode wird bei schwerer Aortenstenose in den folgenden Fällen empfohlen:

• Vorliegen von Synkopen, Angina pectoris oder einer Aorteninsuffizienz.
• in Kombination mit einer Koronardurchspülung
• in Kombination mit Operationen an anderen Herzklappen

Die chirurgische Behandlungsmethode der Aortenstenose verbessert das Befinden des Patienten sowie die Überlebensprognose erheblich. Selbst bei älteren Patienten kann diese Methode ohne Risiko schwerer Komplikationen durchgeführt werden.