Ramipril

Ramipril – ein ACE-Hemmer mit nachhaltiger Wirkung.

Darreichungsform und Packungseinheit

Die Darreichungsform ist eine Tablette: fast weiß bis weiß gefärbt, rund bis oval mit Facette und Teilrisse; in der Umverpackung nach 10 Stück, im Papierkarton 3 Packungen; nach 14 Stück, im Papierkarton 1 oder 2 Packungen.

Der Wirkstoff Ramipril: pro Tablette 2,5 Milligramm, 5 Milligramm oder 10 Milligramm.

Hilfsstoffe: Laktose, mikrokristalline Cellulose, kolloidales Siliziumdioxid (Dispersion), Magnesiumstearat, Primogel (Natriumcarboxymethylstärke).

Anwendungsgebiete

• Kombinierte Therapie bei chronischer Herzinsuffizienz (ggf. in Kombination mit Diuretika);
• Arterielle Hypertonie
• Herzinsuffizienz im Verlauf von zwei bis neun Tagen nach einem akuten Myokardinfarkt
• Klinische und präklinische Stadien einer diabetischen oder nichtdiabetischen Nephropathie (insbesondere bei ausgeprägter Proteinurie) im Rahmen der arteriellen Hypertonie
• Senkung des Risikos für die Entwicklung eines Schlaganfalls, eines Herzinfarkts oder einer kardiovaskulären Sterblichkeit bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko: bei bestätigter ischämischer Herzerkrankung (in der Anamnese mit Herzinfarkt oder ohne ihn), einschließlich Patientinnen nach Aortokoronarbypass und transkutaner Koronarangioplastie; bei Schlaganfall in der Anamnese sowie okkludierten Infektionen peripherer Gefäße

Neben diesem Indikationsbereich wird die Anwendung von Ramipril bei diabetischer Nephropathie empfohlen, wenn mindestens ein weiterer Risikofaktor vorliegt: arterielle Hypertonie, Mikroalbuminurie, erhöhte Plasmakonzentrationen des Gesamtcholesterins, Rauchen oder erniedrigte Plasmakonzentrationen der Cholesterinlipoproteine hoher Dichte (HDL).

Kontraindikationen

• Langdauernde Herzinsuffizienz im Stadium der Dekompensation
• Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie sowie hemodynamisch bedeutsame Stenose der Mitral- oder Aortenklappe
• Arterielle Hypotonie (der systolische arterielle Blutdruck liegt unter 90 mm Hg) oder Pathologie mit labilen hämodynamischen Parametern
• Das erbliche oder essentielle angioneurotische Ödem (einschließlich in der Anamnese, insbesondere im Hintergrund einer vorangegangenen Therapie mit ACE-Hemmstoffen)
• Das Syndrom der Glukose-Galaktose-Malabsorption sowie Laktase-Defizienz und Laktoseintoleranz
• Ausgeprägte renale Insuffizienz (die Kreatinin-Klärfunktion liegt unter 20 ml/min)
• Niereninsuffizienz
• Eine bilaterale signifikante Stenose der renalen Gefäße (im Falle eines einzelnen Nierens: einseitige Stenose)
• Hämodialyse unter Verwendung hochmolekularer Membranen mit negativ geladener Oberfläche
• Primärer Aldosteronismus
• Apheresis von Lipoproteinen niedriger Dichte unter Verwendung von Dextransulfat
• Gleichzeitige Anwendung von Glukokortikoiden, nichtsteroidalen entzündungshemmenden Mitteln sowie Immunodepressiva und zytotoxischen Präparaten zur Behandlung der Nephropathie
• Begleitende hypossensibilisierende Therapie bei Reaktionen auf Bienen-, Wespen- und andere Insektenstiche
• Kombinierte Therapie mit Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten bei diabetischer Nephropathie
• Kombination mit Präparaten, die Aliskiren enthalten, bei Patienten mit Niereninsuffizienz (GFR < 60 ml/min) und Diabetes mellitus
• Alter bis zu 18 Jahren
• Schwangerschaft und Stillzeit
• Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe des Arzneimittels oder andere ACE-Hemmer

Eine Ausnahme bildet die Gabe von Ramipril im akuten Stadium eines Herzinfarkts

• Herzmuskelschwäche in der NYHA-Funktionsklasse IV
• Lungenhochdruck
• Instabile Angina pectoris
• Rhythmusstörungen des Herzens, die eine Lebensgefahr darstellen

Die Anwendung ist bei Patienten mit atherosklerotischen Gefäßerkrankungen der Hirn- oder Koronargefäße sowie bei folgenden Pathologien nur mit Vorsicht zu empfehlen, da sie ein Risiko für einen starken Blutdruckabfall und eine Verschlechterung der Nierenfunktion durch ACE-Hemmung bergen: ausgeprägte Hypertonie (insbesondere maligne arterielle Hypertonie), langdauernde Herzmuskelschwäche (insbesondere schwere Stadien oder bei Aufnahme unter anderen blutdrucksenkenden Mitteln), hämodynamisch bedeutsame einseitige Nierenarterienstenose bei Patientinnen mit zwei Nieren, vorangegangene Therapie mit Diuretika, Elektrolytungleichgewicht (im Hintergrund von Erbrechen, Durchfall, ungenügendem Kochsalzkonsum und reichlicher Schweißabsonderung), Funktionsstörungen der Leber und/oder der Nieren (GFR unter 20 ml/min), Diabetes mellitus, Hyperkaliämie, Hyponatriämie, systemische Bindegewebserkrankungen (einschließlich Sklerodermie, lichen ruber planus, begleitende Therapie mit Substanzen, die das Risiko für eine Unterdrückung der Knochenmarkblutbildung, die Entwicklung einer Agranulozytose oder Neutropenie erhöhen); bei gleichzeitiger Anwendung von Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten und/oder Aliskiren-Präparaten im Rahmen eines doppelten Blockades des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) sowie nach einer Nierentransplantation.

Anwendungsform und Dosierung

Die Tabletten sollten vor oder nach dem Essen vollständig mit Wasser eingenommen werden.

Der Arzt legt die Dosierung fest, basierend auf klinischen Befunden unter Berücksichtigung der individuellen Verträglichkeit und des therapeutischen Effekts des Präparats.

Die empfohlene Dosierung:

• Bei arterieller Hypertonie beträgt die Anfangsdosis 2,5 mg einmal täglich (morgens) oder in zwei Einzeldosen. Zur Erreichung des gewünschten therapeutischen Effekts erfolgt eine schrittweise Dosissteigerung alle 2–3 Wochen. Die übliche Erhaltungsdosis liegt zwischen 2,5 und 5 mg; das Maximum beträgt 10 mg pro Tag. Bei vorangegangener Diuretika-Therapie ist es erforderlich, diese zu absetzen oder die Ramipril-Dosis spätestens drei Tage vor Beginn der Behandlung zu reduzieren. Für Patientinnen mit diuretischer Therapie sowie bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder arterieller Hypertonie und Herzinsuffizienz beträgt die Anfangsdosis 1,25 mg einmal täglich. Die Anwendung sollte unter strenger ärztlicher Kontrolle erfolgen. Bei Patienten mit Flüssigkeits- oder Elektrolytstörungen sollte die tägliche Anfangsdosis auf 1,25 mg begrenzt werden.
• Bei chronischer Herzinsuffizienz beträgt die Anfangsdosis 1,25 mg einmal täglich; falls erforderlich kann die Dosis alle 1–2 Wochen verdoppelt werden. Die Tagesdosis darf 10 mg nicht überschreiten. Bei gleichzeitiger Gabe von Diuretika ist eine Reduktion ihrer Dosierung bis zum Beginn der Ramipril-Therapie notwendig;
• Bei Herzinsuffizienz, die im Verlauf von 2–9 Tagen nach einem akuten Myokardinfarkt auftrat: Die Anfangsdosis beträgt 2,5 mg zweimal täglich (morgens und abends) und wird innerhalb der ersten zwei Tage der Therapie auf 5 mg zweimal täglich erhöht. Die Erhaltungsdosis liegt zwischen 2,5 und 5 mg zweimal täglich. Bei schlechter Verträglichkeit des Präparats (z. B. arterielle Hypotonie) sollte die Anfangsdosis auf 1,25 mg zweimal täglich reduziert werden; danach kann sie über zwei Tage auf 2,5 mg und weitere zwei Tage auf 5 mg zweimal täglich erhöht werden. Die Tagesdosis darf 10 mg nicht überschreiten. Bei schlechter Verträglichkeit der Dosis von 2,5 mg zweimal täglich ist es erforderlich, die Einnahme des Präparats abzusetzen. Aufgrund der begrenzten Erfahrung mit Ramipril bei Patientinnen mit dekompensierter Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III–IV), die unmittelbar nach einem akuten Myokardinfarkt auftrat, sollte die Anfangsdosis für diese Patientengruppe auf 1,25 mg einmal täglich begrenzt werden. Die Dosissteigerung erfolgt unter ärztlicher Beobachtung.
• Bei Nephropathie im Rahmen chronischer diffuser Nierenerkrankungen sowie bei diabetischer Nephropathie: Die Anfangsdosis beträgt 1,25 mg einmal täglich. Bei guter Verträglichkeit des Präparats kann die Dosis alle zwei Wochen schrittweise bis zur Erreichung der Erhaltungsdosis von 5 mg einmal täglich erhöht werden.
• Zur Senkung des Risikos für Schlaganfall, Myokardinfarkt oder kardiovaskuläre Mortalität bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko: Die Anfangsdosis beträgt 2,5 mg einmal täglich. Es erfolgt eine schrittweise Dosissteigerung: alle eine Woche, dann alle zwei bis drei Wochen – bis zur Erhaltungsdosis von 10 mg einmal täglich.

Empfohlenes Dosierungsschema für Ramipril bei Patienten mit Niereninsuffizienz:

• Bei einer Kreatinin-Clearance (Klk) von weniger als 30 ml/min: Die Anfangsdosis beträgt 1,25 mg einmal täglich; die maximale Dosis liegt bei 5 mg.
• Bei einer Kreatinin-Clearance (Klk) zwischen 30 und 60 ml/min: Die Anfangsdosis beträgt 2,5 mg einmal täglich; die maximale Dosis liegt bei 5 mg.
• Ramipril ist in verschiedenen Dosierungen erhältlich (Tablettenstärken: 1,25 mg bis 10 mg).

Bei mangelhafter Nierenfunktion sollte die Anfangsdosis auf 1,25 mg begrenzt werden; das Maximum darf nicht über 2,5 mg einmal täglich hinausgehen.

Die Anfangsdosis für Patientinnen im fortgeschrittenen Alter beträgt 1,25 mg pro Tag.

Eine besondere Überwachung ist bei Patienten ab 65 Jahren erforderlich, die Diuretika einnehmen, sowie bei Patientinnen mit langjähriger Herzinsuffizienz und eingeschränkter Nieren- bzw. Leberfunktion älterer Menschen. Die Dosis wird je nach therapeutischem Zielwert des arteriellen Blutdrucks ausgewählt.

Nebenwirkungen

• Kardiovaskuläres System: häufig – orthostatische Hypotonie, Ohnmachten (synkopale Zustände), starke Senkung des arteriellen Blutdrucks; selten – periphere Ödeme, Palpitationen, Flush-Syndrom (Blutandrang zur Gesichtshaut), Myokardischämie (einschließlich Entwicklung oder Verstärkung von Arrhythmien, Herzinfarkt oder Angina-Pectoris-Anfällen); selten – Vaskulitis, Verschlechterung oder Auftreten von Störungen des peripheren Blutkreislaufs; die Häufigkeit des Raynaud-Syndroms ist unbekannt.
• Das Atemsystem: Häufig treten Sinusitis, Bronchitis und Atemnot auf; die Atemnot verschlechtert sich zunehmend im Liegen und nachts. Selten kommen nasale Obstruktion, Bronchospasmus sowie eine Verschlechterung des klinischen Verlaufs bei bronchialer Asthma vor.
• Das Nervensystem: Häufige Symptome sind das Gefühl von Leichtigkeit im Kopf und Kopfschmerzen. Selten treten Ageusie, Schwindel oder Störungen des Gleichgewichts auf; Tremor ist ebenfalls möglich. Die Häufigkeit einer Störung psychomotorischer Reaktionen, Hirnischämie, vorübergehender Störung des Gehirnblutkreislaufs, ischämischem Schlaganfall sowie Paresthesien und Parosmie ist unbekannt.
• Das Verdauungssystem: häufig – Bauchbeschwerden, Übelkeit, Erbrechen, entzündliche Reaktionen im Magen und Darmkanal, Dyspepsie, Diarrhöe, Störung der Verdauung; selten – Leibschmerzen, Pankreatitis (in Einzelfällen mit tödlichem Ausgang), intestinales angioneurotisches Ödem, Mundtrockenheit, Erhöhung der Aktivität von Pankreasenzymen im Blutplasma, Gastritis, Verstopfung; selten – Glossitis; die Häufigkeit ist unbekannt.
• Psychische Störungen: selten – Besorgnis, Schläfrigkeit, unterdrückte Stimmung, Nervosität, Störung des Traumes, Schlafwandeln; selten – Verwirrtheit des Bewusstseins; die Häufigkeit ist unbekannt.
• Hörorgan: selten – Tinnitus, Hörverlust;
• Sehorgan: selten – verschwommene Sicht, Sehstörungen; selten – Bindehautentzündung;
• Leber-Gallensystem: selten – erhöhte Konzentration von konjugiertem Bilirubin im Blutserum, erhöhte Aktivität der Leberenzyme; selten – hepatozelluläre Infektionen, cholestatische Gelbsucht; die Häufigkeit ist eine schwere hepatotoxische oder zytolytische Hepatitis (der tödliche Ausgang ist äußerst selten);
• Ausscheidungssystem: selten – Funktionsstörungen der Nieren, Entwicklung einer akuten Niereninsuffizienz, erhöhte Diurese, verstärkte Proteinurie (früher als vorhanden), erhöhter Kreatinin- und Harnstoffspiegel im Blut;
• Lymph- und Blutsystem: selten – Eosinophilie; selten – Neutropenie, Felty-Syndrom, Agranulozytose, Abnahme der Erythrozytenzahl im peripheren Blut, Abnahme des Hämoglobinspiegels, Leukozytose, Thrombozytopenie; die Häufigkeit ist – Panzytopenie, hämolytische Anämie, Unterdrückung der Knochenmarkhämatopoese unbekannt;
• Milch- und Fortpflanzungsorgane: selten – vorübergehende Impotenz, Abnahme der Libido; die Häufigkeit ist – Gynäkomastie unbekannt;
• Knochen- und Muskelsystem: häufig – Myalgie, Muskelkrämpfe; selten – Gelenkschmerzen;
• Dermatologische Reaktionen: häufig – Hautausschlag; selten – vermehrte Schweißbildung, Juckreiz, Angioödem (auch mit tödlichem Ausgang); selten – Nagelablösung, Nesselsucht, exfoliative Dermatitis; sehr selten – Lichtempfindlichkeit; die Häufigkeit ist unbekannt für polymorphes Erythem, toxische epidermale Nekrolyse, Pemphigus, Stevens-Johnson-Syndrom, Verschlechterung des Verlaufes der Psoriasis, Haarausfall, lichenoiden oder pemfigoiden Hautausschlag sowie Schleimhautläsionen;
• Immunsystem: häufig – anaphylaktische Reaktionen (einschließlich auf Insektengifte); erhöhte Konzentration antinuklearer Antikörper ist unbekannt;
• Stoffwechsel, Laborparameter und Ernährung: häufig – erhöhter Kaliumspiegel im Blutserum; selten – Appetitverlust oder Anorexie; die Häufigkeit ist – erniedrigter Natriumspiegel im Blut unbekannt;
• Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören oft Müdigkeit und Brustschmerzen; selten treten Fieber und Asthenie auf.

Besondere Hinweise

Die Anwendung des Präparats ist nach sorgfältiger Einschätzung der Nierenfunktion erforderlich. Die Behandlung muss durch eine Kontrolle der Nierenfunktion begleitet werden, insbesondere bei Patientinnen mit Niereninsuffizienz.

Bis zum Beginn und während der Anwendung von Ramipril sind regelmäßige Kontrollen des arteriellen Blutdrucks, der Nierenfunktion (Harnstoff, Kreatinin), des Kaliumspiegels sowie anderer Elektrolyte, des Hämoglobins und der Leberenzyme erforderlich.

Die Einleitung der Therapie sowie jede Dosissteigerung müssen unter ärztlicher Aufsicht erfolgen, um die Entwicklung einer unkontrollierbaren Hypotonie und anderer unerwünschter Wirkungen zu vermeiden.

Bei Patientinnen mit maligner arterieller Hypertonie wird empfohlen, die Behandlung stationär zu beginnen.

Im Falle eines Anstiegs der Kreatinin- und Harnstoffwerte im Blutserum bei Patientinnen mit eingeschränkter Nierenfunktion muss die Dosis verringert oder das Präparat abgesetzt werden, da eine Hyperkaliämie möglich ist.

Bei signifikanter Leberfunktionsstörung oder Auftreten einer Gelbsucht ist das Einnehmen von Ramipril zu unterlassen.

Im Falle arterieller Durchgangshypotonie sollte die Einnahme des Präparats vorübergehend unterbrochen werden; nach Stabilisierung des Blutdrucks kann die Behandlung fortgesetzt werden. Eine Wiederholung der Hypotonie ist ein Indiz für eine Dosisreduktion oder das Absetzen des Präparats.

Bei geplanten chirurgischen Eingriffen, einschließlich zahnmedizinischer Maßnahmen, sollten Chirurgen und Anästhesisten über die Ramipril-Therapie informiert werden, um einen starken Blutdruckabfall durch allgemeine Narkosemittel zu verhindern. Die Einnahme der Tabletten ist 12 Stunden vor dem Operationstermin einzustellen.

Während der Therapie ist eine regelmäßige Kontrolle des Leukozytenstandes im Blut erforderlich, um eine mögliche Entwicklung einer Agranulozytose oder Neutropenie rechtzeitig zu erkennen.

Das Risiko einer Hyperkaliämie bei Patientinnen mit arterieller Hypertonie wird durch langdauernde Herzinsuffizienz, die Einnahme von Kaliumpräparaten sowie die gleichzeitige Anwendung von Amilorid, Spironolacton und Triamteren (kaliumsparenden Diuretika) erhöht.

Bei Auftreten von Bauchschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen ist im Rahmen der Differentialdiagnose eine intestinale Angioödeme zu berücksichtigen.

Im Falle einer desensibilisierenden Therapie nach Biss giftiger Insekten müssen ACE-Hemmer durch Antihypertensiva anderer Wirkstoffgruppen ersetzt werden.

Das Auftreten eines trockenen Hustens kann im Verlauf der Behandlung mit der Einnahme des Präparats zusammenhängen.

Patientinnen wird empfohlen, körperliche Belastungen und die Einwirkung hoher Lufttemperaturen zu vermeiden.

Patienten dürfen während der Einnahme von Ramipril kein Fahrzeug führen und keine Maschinen bedienen.

Wechselwirkungen mit Arzneimitteln

Bevor mit der gleichzeitigen Einnahme anderer Arzneimittel begonnen wird, sollte der Patient über die Notwendigkeit einer vorläufigen Beratung aufgeklärt werden.

Haltbarkeit und Lagerungsbedingungen

Lagern Sie das Arzneimittel bei Temperaturen von bis zu 25 °C an einem für Kinder unzugänglichen Ort.

Die Haltbarkeitsdauer des Arzneimittels beträgt 2 Jahre.