Appendizitis

Appendizitis – Entzündung des Blinddarms (Wurmfortsatz). Der Wurmfortsatz ist ein kleines, blindes Anhängsel am Ende des Dickdarms. Aufgrund seiner anatomischen Besonderheiten entzündet er sich relativ häufig; die akute Appendizitis ist damit die häufigste chirurgische Erkrankung.

Dieser Befund war so verbreitet, dass in den 1930er-Jahren in Deutschland der Vorschlag aufkam, den Wurmfortsatz präventiv im frühen Kindesalter zu entfernen, um der Appendizitis vorzubeugen. Damals ging man davon aus, der Wurmfortsatz sei ein Atavismus – eine völlig überflüssige anatomische Bildung, ohne die man problemlos leben könne. Die Ergebnisse dieser Experimente erwiesen sich jedoch als bedrückend: Kinder, denen im frühen Alter der Wurmfortsatz entfernt worden war, entwickelten später häufig schwere Formen eines Immunitätsdefektes.

Die akute Appendizitis ist in der Ablehnung einer zügigen Behandlung gefährlich, da dies zur Eiterung und zum Riss des entzündeten Wurmfortsatzes führt. Mit dem Austritt von Eiter und der Ausbreitung der Entzündung auf das Bauchfell entwickelt sich die Peritonitis – eine lebensgefährliche Komplikation.

Ursachen der Appendizitis

Als Hauptursache für die Appendizitis gilt ein Verschluss des Wurmfortsatz-Lumens. Dies kann durch Verstopfung sowie mechanische Obstruktion beim Kontakt mit Kotsteinen oder Fremdkörpern im Lumen entstehen. Der Kontakt von Fremdkörpern mit dem Wurmfortsatz ist einer der häufigsten Auslöser für eine Appendizitis bei Kindern, während bei Erwachsenen die Erkrankung meist durch Kotsteine verursacht wird. Ein weiterer Entzündungsmechanismus des Wurmfortsatzes ist das Auftreten von Geschwüren auf seiner Schleimhaut, was in der Regel auf eine virale Infektion zurückzuführen ist.

Symptome der Appendizitis

Ein Hauptsymptom der Appendizitis ist ein plötzlicher Bauchschmerz. Für das Schmerzsyndrom bei der akuten Appendizitis sind folgende Merkmale charakteristisch:

• Der Schmerz beginnt zunächst im Oberbauch.
• Nach 6 bis 8 Stunden wandert der Schmerz in das rechtseitige Unterbauchgebiet (das Symptom Kocher-Wolkowitsch oder die Umstellung des Schmerzes).
• Anschließend nimmt der Schmerz einen ausgeglichenen Charakter an.
• Der Schmerz kann beständig sein, wobei Phasen der Verstärkung und Abschwächung auftreten können; diese Phasen sind jedoch nicht zwingend vorhanden.
• Der Schmerz verstärkt sich bei Bewegung. Daher bewegen sich Patienten mit akuter Appendizitis häufig in die rechte Bauchseite und halten den Bauch mit den Händen, was ein charakteristisches Symptom der Wurmfortsatzentzündung darstellt.
• Ein heftiger Schmerz deutet auf eine eitrige Entzündung des Wurmfortsatzes (Empyem) hin.
• Stichartige Schmerzen bei akuter Appendizitis sind ein ungünstiges Zeichen, da sie auf den Beginn eines nekrotischen Prozesses oder auf einen Rückgang der nervösen Empfindlichkeit hindeuten können.

Neben dem Schmerzsyndrom können bei einer Wurmfortsatzentzündung weitere Symptome auftreten: Appetitverlust, Übelkeit, einmaliges Erbrechen, Stuhlverstopfung sowie eine Beschleunigung des Wasserlassens.

Bei Erwachsenen ruft die Appendizitis meist eine heftige Verschlechterung des allgemeinen Zustands hervor; sie führt jedoch bis zur Entwicklung einer Bauchfellentzündung in der Regel nicht dazu. Das Fieber ist lediglich leicht erhöht (bis zu subfebrilen Werten von 37–37,5 °C). Der Verlauf der Appendizitis kann einfach oder destruktiv sein. Beim destruktiven Verlauf sind alle Symptome deutlicher ausgeprägt: der Schmerz ist intensiver und der allgemeine Zustand leidet stärker.

Die Appendizitis bei Kindern verläuft deutlich stürmischer: Die Entzündung schreitet schneller fort, und die Bauchfellentzündung entwickelt sich um vieles rascher. Bei der kindlichen Appendizitis kann der starke Bauchschmerz von Anfang an ausgeprägt sein; die allgemeinen Symptome sind deutlich: starke Übelkeit, häufiges Erbrechen und Fieber.

Diagnostik der Wurmfortsatzentzündung

Die klassische Form der Erkrankung erschwert die Diagnosestellung aufgrund fehlender charakteristischer Symptome. Zur Klärung dienen folgende Untersuchungsmethoden:

• Druckschmerzhaftigkeit im rechten Unterbauch bei Palpation des Bauches.
• Schmerzverstärkung durch Perkussion des rechten Unterbauchs (Symptom Rebound-Tenderness)
• Schmerzverstärkung beim Abziehen der Hände nach Druck auf die vordere Bauchdecke (Symptom Schützinga-Blumberg)

• Schmerzverstärkung durch Lagerung des Patienten auf der linken Seite (Symptom Sitkowski)
• Druckschmerzhaftigkeit im rechten Unterbauch bei Lagerung des Patienten auf dem Rücken (Symptom Bartomje-Michelson)
• Schmerzverstärkung beim Anheben des gestreckten rechten Beines in Rückenlage (Symptom Muster)
• Schmerzverstärkung im rechten Unterbauch durch Bewegung der Hand vom Oberbauch zum rechten Unterbauch über die gespannte Bauchdecke (Symptom Woskressenski)
• Druckschmerzhaftigkeit im rechten Unterbauch bei Perkussion des linken Unterbauchs (Symptom Rovsing)

Diese Symptome der Wurmfortsatzentzündung besitzen hohen diagnostischen Wert; jedoch kann das Krankheitsbild in einigen Fällen durch eine anomale Lage des Wurmfortsatzes verschleiert sein, und einige der beschriebenen Merkmale können negativ ausfallen. Zudem können nicht für die Wurmfortsatzentzündung typische Symptome wie beispielsweise Diarrhöe auftreten.

Alle Anzeichen eines akuten Abdomens sollten bei Verdacht auf eine Appendizitis ernst genommen werden; daher wird die Diagnostik in der Regel intraoperativ (diagnostische Laparotomie) durchgeführt, da Verzögerungen schwere, lebensbedrohliche Komplikationen nach sich ziehen können. Aufgrund diagnostischer Schwierigkeiten treten atypische Verlaufsformen einer akuten Appendizitis deutlich häufiger als klassische Formen auf.

Die Behandlung der Akuten Appendizitis

Das therapeutische Verfahren besteht in der chirurgischen Entfernung des entzündeten Wurmfortsatzes.

Bei Verdacht auf eine akute Appendizitis ist es erforderlich, den Patienten zu lagern und ihm Ruhe bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes zu gewährleisten. Die Transportierung ins Krankenhaus erfolgt ebenfalls im Liegen. Das Einlegen von Klistieren sowie die Gabe von Abführmitteln, Nahrungsmitteln oder Flüssigkeit sind untersagt; zudem ist die Verabreichung von Schmerzmitteln unerwünscht, da dies die anschließende diagnostische Klärung erschwert.

Der Wurmfortsatz sollte so schnell wie möglich entfernt werden, um einen Organbruch und die Entwicklung einer Bauchfellentzündung zu vermeiden. Zur Verringerung der Infektionsgefahr bei der Operation werden präoperativ antibakterielle Mittel verabreicht; Antibiotika werden zudem in der postoperativen Phase eingesetzt.

Die Entfernung erfolgt unter Allgemeinanästhesie; in Einzelfällen, insbesondere bei mageren Patienten, kann auch eine lokale Anästhesie angewendet werden.

Bei unkomplizierter Appendizitis werden zunehmend laparoskopische Operationen bevorzugt, da sie keinen Schnitt an der Bauchdecke erfordern. Hierbei wird das Instrument endoskopisch durch einen kleinen Zugang in die Bauchhöhle eingeführt. Diese Methode ermöglicht eine Vermeidung des Operationstraumas und verkürzt die Rekonvaleszenz erheblich; das Risiko postoperativer Komplikationen ist bei laparoskopischer Technik minimal.