Anfibra

Anfibra ist ein Antikoagulationsmittel.

Darreichungsform und Verfügbarkeit

Anfibra ist als Lösung für Injektionen verfügbar: transparent mit gelblichem Schimmer oder farblos. Die Ampullen enthalten 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 oder 1 ml. Im Papierkarton sind 2, 5 oder 10 Ampullen pro Packung enthalten, jeweils zusammen mit Einwegspritzen. Alternativ gibt es Spritzen in den gleichen Füllmengen (0,2 bis 1 ml), verpackt in Umreifungsverpackungen zu 2 oder 5 Spritzen. Im Papierkarton befinden sich 1 oder 5 solcher Packungen.

Inhalt der injizierbaren Lösung pro Ampulle oder Spritze:

• Wirkstoffmenge: Natriumheparin – 20, 40, 60, 80 oder 100 Milligramm (entsprechend 2.000, 4.000, 6.000, 8.000 oder 10.000 anti-XA-Einheiten).
• Volumen der Hilfskomponenten: Wasser für Injektionszwecke – bis zu 0,2 / 0,4 / 0,6 / 0,8 oder 1 ml (entsprechend 20 / 40 / 60 / 80 oder 100 Milligramm).

Anwendungshinweise

• Venöse Thrombosen und Lungenembolien bei Patientinnen mit Bettruhe (Dekompensation der chronischen Herzinsuffizienz nach NYHA-Klasse III oder IV, akute Herz- bzw. Ateminsuffizienz, Infektion sowie rheumatische Erkrankungen im akuten Verlauf in Kombination mit einem der genannten Zustände/Erkrankungen, die als Risikofaktoren für venöse Thrombosen gelten: bösartige Neubildungen, Alter ab 75 Jahren, Lungenembolien und Venenthrombosen in der Vorgeschichte, Fettleibigkeit, Herzinsuffizienz, Hormontherapie sowie langdauernde Ateminsuffizienz) (zur Prophylaxe)
• Venöse Thrombosen und Lungenembolien bei chirurgischen Eingriffen (insbesondere bei Durchführung von Allgemein- oder Orthopädieoperationen) (zur Prophylaxe)
• Tiefe Beinvenenthrombose, ggf. in Kombination mit einer Lungenembolie (zur Behandlung)
• Thrombenbildungen im System des künstlichen Blutkreislaufs bei der Hämodialyse mit einer Dauer von bis zu 4 Stunden (zur Prophylaxe)
• Akuter Herzinfarkt mit ST-Segment-Anstieg bei Patientinnen, denen eine medikamentöse oder eine nachfolgende transkutane Koronarintervention zur Behandlung angeboten wurde
• Instabile Angina pectoris und akuter Herzinfarkt ohne Q-Wellen im EKG (kombinierte Therapie mit Acetylsalzsäure) zur Behandlung

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen:

• Kontraindikationen
• Absolute Kontraindikationen: Erkrankungen oder Zustände, die ein hohes Blutungsrisiko bergen, wie eine drohende Fehlgeburt, ein rupturiertes Aortenaneurysma oder Hirnaneurysmen (außer bei chirurgischen Eingriffen), Verdacht auf Schlaganfall oder bestätigter Schlaganfall, unkontrollierbare Blutungen sowie schwere Heparin- oder Enoxaparin-induzierte Thrombozytopenie im Verlauf der letzten Monate. Das Alter bis zu 18 Jahren (das Sicherheitsprofil für diese Patientengruppe ist nicht untersucht).
• Schwangerschaft bei Frauen mit einer künstlichen Herzklappe (bei den übrigen Fällen ist eine Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich) sowie Stillzeit;
• Nachweis einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Komponenten des Präparats, Heparin oder seinen Derivaten, einschließlich fraktioniertem Heparin;

Relativ (Anfibra sollte bei den folgenden Zuständen/Erkrankungen mit Vorsicht angewendet werden):

• Störungen der Hämostase, einschließlich Hämophilie, Thrombozytopenie, Hypokoagulation und Willebrand-Krankheit u.a.
• Durchführung einer spinalen oder epiduralen Anästhesie (wegen des Risikos eines Spinalhämatoms);
• Ein akuter ischämischer Schlaganfall in der jüngsten Vergangenheit;
• Eine Schwangerschaft in der jüngsten Vergangenheit
• Subakute oder akute bakterielle Endokarditis
• Schwerer Diabetes mellitus
• Intrauterine Kontrazeption
• Magengeschwüre, Zwölffingerdarmgeschwüre sowie weitere erosiv-ulzeröse Infektionen des Gastrointestinaltrakts
• Perikarderguss oder Perikarditis
• Kürzlich vorgenommene oder vermutete neurochirurgische sowie ophthalmologische Eingriffe
• Niereninsuffizienz
• Vor kurzem durchgeführte radikuläre Therapie
• Kürzlich vorgenommene lumbale Punktion
• Hämorrhagische oder diabetische Retinopathie
• Offene Wunden an ausgedehnten Hautarealen
• Schwere Traumata, insbesondere des Zentralnervensystems
• Floride Tuberkulose
• Unkontrollierte arterielle Hypertonie
• Schweres Vaskulitis-Syndrom
• Akute respiratorische Erkrankungen
• Kombinierte Anwendung mit hämorrhagisch wirksamen Arzneimitteln

Anwendungsform und Dosierung

Anfibra wird subkutan in Bereiche der Bauchdecke (abwechselnd links oder rechts) injiziert. Eine intramuskuläre Gabe ist kontraindiziert. Der Patient sollte während der Injektion liegen. Die Nadel muss vertikal gehalten werden; sie wird vollständig in die Hautfalte eingeführt, die zwischen zwei (festgepressten und großen) Fingern gebildet wurde. Während der gesamten Injektion darf die Hautfalte nicht geglättet werden. Die Einstichstelle darf nach dem Eingriff nicht gerieben werden.

Empfohlenes Dosierungsschema zur Prophylaxe von Venenthrombosen und Blutpfropfembolie, gestuft nach dem individuellen Entwicklungsrisiko:

• Geringes Risiko (z. B. bei chirurgischen oder orthopädischen Operationen): 20–40 mg einmal täglich; die erste Gabe erfolgt 2 Stunden vor der Operation.
• Hohes Risiko (orthopädische Operationen): 40 mg einmal täglich oder 30 mg zweimal täglich; die erste Gabe erfolgt 12 bis 24 Stunden vor der Operation. Die Anwendungsdauer beträgt 7 bis 10 Tage. Bei hohem Thromboserisiko ist eine Langzeittherapie möglich; in der Orthopädie wird sie über 5 Wochen mit 40 mg einmal täglich durchgeführt.

Bei der transdermalen Koronarangioplastik ist eine epidurale oder spinale Anästhesie zur Verringerung des Blutungsrisikos beim Kathetereinsatz oder -entfernung unter niedriger Antikoagulation wirksamer als die Anwendung von Natrium-Enoxaparin.

Zur Thromboseprophylaxe der tiefen Venen sollte der Katheter 10 bis 12 Stunden nach Einführung in prophylaktischen Dosen mit Anfibry festgelegt oder entfernt werden. Bei höherer Dosierung (zweimal täglich zu 1 mg/kg oder einmal täglich zu 1,5 mg/kg) muss dieses Verfahren auf 24 Stunden verschoben werden. Die nachfolgende Gabe von Anfibry darf frühestens zwei Stunden nach Katheterentfernung erfolgen.

Während der epiduralen/spinalen Anästhesie ist eine ständige sorgfältige Kontrolle des Zustands zur Erkennung neurologischer Symptome (wie Rückenschmerzen, motorische oder sensorische Ausfälle sowie Funktionsstörungen von Darm und Harnblase) erforderlich. Bei Auftreten eines Hirn-Hämatoms sind sofortige Diagnostik und Behandlung notwendig, ggf. einschließlich spinaler Dekompression.

Zur Prophylaxe venöser Thrombosen und Lungenembolie bei bettlägerigen Patienten wird Anfibry einmal täglich in einer Dosis von 40 mg für einen Kurs von 6 bis 14 Tagen verabreicht.

Bei der Behandlung tiefer Venenthrombose (oder Lungenarterienembolie) wird Anfibry einmal täglich mit 1,5 mg/kg oder zweimal täglich zu 1 mg/kg appliziert; bei komplizierter thromboembolischer Störung erfolgt die Gabe zweimal täglich zu 1 mg/kg. Die Anwendungsdauer beträgt 10 Tage und sollte in Kombination mit oralen Antikoagulanzien fortgeführt werden, bis ein therapeutisches INR-Wert von 2–3 erreicht ist.

Zur Behandlung instabiler Angina pectoris oder eines Herzinfarkts ohne Q-Segment wird Anfibry zweimal täglich (mit 12-Stunden-Intervall) in einer Dosis von 1 mg/kg zusammen mit ASS (einmal täglich zu 100–325 mg) verabreicht; die mittlere Kurzdauer beträgt 2 bis 8 Tage und endet bei klinischer Stabilisierung.

Bei der medikamentösen oder interventionellen Behandlung eines Herzinfarkts mit ST-Segment-Anstieg wird zunächst intravenös ein Bolus von 30 mg Natrium-Enoxaparin gegeben, gefolgt innerhalb von 15 Minuten durch eine subkutane Gabe von 1 mg/kg; maximal können in der ersten Phase zwei subkutane Injektionen zu insgesamt 100 mg Anfibry erfolgen. Anschließend wird das Präparat zweimal täglich mit 1 mg/kg in gleichen Zeitintervallen subkutan verabreicht.

Bei einem 75-jährigen Patienten sollte die intravenöse Bolusgabe von Natrium-Enoxaparin unterlassen; stattdessen erfolgt eine subkutane Gabe alle 12 Stunden in einer Dosis von 0,75 mg/kg (maximal können in der ersten Phase zwei subkutane Injektionen zu insgesamt 75 mg Anfibry erfolgen). Anschließend wird das Präparat zweimal täglich mit 0,75 mg/kg in gleichen Zeitintervallen subkutan verabreicht.

Bei kombinierter Anwendung mit Thrombolytika (fibrinspezifisch oder nicht-spezifisch) sollte Natrium-Enoxaparin im Intervall von 15 Minuten bis zum Beginn der Thrombolyse und bis zu 30 Minuten nach deren Ende verabreicht werden; bei akutem Herzinfarkt mit ST-Segment-Anstieg wird ASS gleichzeitig therapiert (sofern keine Kontraindikationen vorliegen) für mindestens 30 Tage täglich in einer Dosis von 75–325 mg.

Die empfohlene Kurzdauer beträgt 8 Tage; die Lösung wird intravenös über einen venösen Katheter infundiert. Das Mischen oder Verabreichen von Anfibry mit anderen Präparaten ist nicht zulässig; der Katheter muss vor und nach der Gabe von Natrium-Enoxaparin mit einer 0,9%igen Natriumchloridlösung bzw. einer 5%igen Dextroslösung gespült werden; die Verabreichung von Anfibry mit diesen Lösungen ist erlaubt.

Bei der Behandlung des akuten Herzinfarktes mit ST-Segment-Anstieg wird die intravenöse Bolusgabe in einer Dosis von 30 mg durchgeführt, wobei das Präparat aus dem Glasbehälter entnommen und so dosiert wird, dass die erforderliche Menge verabreicht werden kann.

Für die intravenöse Bolusgabe kann ein Katheter verwendet werden; alternativ eignen sich Spritzen mit einem größeren Volumen (60/80/100 ml), wobei eine Dosierung von 60 mg empfohlen wird. Spritzen mit 20 ml sollten vermieden werden, da bei einer Dosis von 40 mg aufgrund des unzureichenden Volumens keine präzise Dosierung gewährleistet ist.

Bei der Durchführung einer transkutanen Koronarintervention (PCI) ist eine zusätzliche intravenöse Bolusgabe von Anfibra nicht erforderlich, wenn die letzte subkutane Injektion weniger als 8 Stunden vor dem Ballon-Aufblasen erfolgte; andernfalls erfolgt eine zusätzliche Gabe in einer Dosis von 0,3 mg/kg Körpergewicht.

Um die Genauigkeit kleiner Volumina bei intravenösen Bolusgaben zu erhöhen, wird empfohlen, das Präparat unmittelbar vor der Gabe auf eine Konzentration von 3 mg/ml herzustellen: Dazu wird ein 60-ml-Spritzenbehälter mit 0,9 %iger Natriumchlorid-Lösung oder 5 %iger Dextrose-Lösung gefüllt; daraus werden 30 ml entnommen. Natriumnatriumparacetamol (korrigiert: Natriumheparin) wird in einem 20-ml-Volumen für die Infusion zugegeben und vorsichtig gemischt, woraufhin der benötigte Anteil an Anfibra mit einer Spritze entnommen wird. Die Berechnung erfolgt wie folgt: Das Volumen des getrennten Präparats entspricht dem Körpergewicht des Patienten (kg) multipliziert mit 0,1.

Zur Thromboseprophylaxe im System des extrakorporalen Blutkreislaufs bei der Hämodialyse wird das Präparat in einer Dosis von 1 mg/kg Körpergewicht verabreicht; bei hohem Blutungsrisiko wird die Dosis halbiert (bei doppeltem Zugang) oder auf ein Viertel reduziert (bei einfachem Zugang). Bei der Hämodialyse erfolgt die Gabe zu Beginn der Sitzung in den arteriellen Bereich des Bypasses; für eine 4-stündige Sitzung ist diese Dosis meist ausreichend, bei längeren Sitzungen mit fibrinösen Ringen kann jedoch eine zusätzliche Gabe von 0,5 bis 1 mg/kg erforderlich sein.

Bei Patientinnen mit schwerer renaler Insuffizienz ist eine Dosisanpassung erforderlich: Bei einer Kreatinin-Klärfunktion von weniger als 30 ml/min beträgt die Behandlungsdosis 1 mg/kg einmal täglich und die Prophylaxe-Dosis 20 mg einmal täglich (das Dosierungsregime unterscheidet sich vom Regime bei Hämodialyse). Bei leichter bis mäßiger renaler Insuffizienz ist eine Dosisanpassung nicht notwendig.

Bei älteren Patientinnen ohne Nierenfunktionsstörung wird das Dosierungsregime außer im Falle der Behandlung eines akuten Herzinfarktes mit ST-Segment-Anstieg nicht angepasst.

Bei einer Kreatinin-Klärfunktion von weniger als 30 ml/min ist bei subkutaner Gabe eine Dosisanpassung erforderlich: 1 mg/kg zweimal täglich oder 1,5 mg/kg einmal täglich (übliches Regime) bzw. 1 mg/kg einmal täglich (Regime bei schwerer renaler Insuffizienz).

Akuter Herzinfarkt mit ST-Segment-Anstieg (Behandlung der Patientinnen je nach Alter):

• Bei Patienten unter 75 Jahren: intravenöse Bolusgabe von 30 mg und subkutane Gabe von 1 mg/kg, gefolgt von einer weiteren subkutanen Gabe zweimal täglich (übliches Regime) oder einmal täglich (Regime bei schwerer renaler Insuffizienz).
• Bei Patienten über 75 Jahren: subkutane Gabe von 0,75 mg/kg zweimal täglich (übliches Regime) oder 1 mg/kg einmal täglich (Regime bei schwerer renaler Insuffizienz) ohne initiale Bolusgabe.

Für die Prophylaxe wird folgende Dosierung empfohlen: 20 oder 40 mg einmal täglich (übliches Regime) bzw. 20 mg einmal täglich bei schwerer renaler Insuffizienz.

Nebenwirkungen

Häufigkeit unerwünschter Ereignisse: sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100 <1/10), selten (≥1/1000 <1/100) und sehr selten (<1/10 000).

• Blutungen stellen die häufigste unerwünschte Wirkung dar, insbesondere bei Vorliegen von Risikofaktoren. Sie treten sehr häufig auf bei der Therapie einer tiefen Venenthrombose mit Thromboembolie sowie bei der Prophylaxe venöser Thrombosen bei chirurgischen Patientinnen. Häufig sind Blutungen bei der Prophylaxe venöser Thrombosen bei bettlägerigen Patientinnen sowie bei der Behandlung von Angina pectoris und Myokardinfarkt ohne ST-Segment-Anstieg. Seltene intrakranielle Blutungen werden beobachtet bei der Therapie einer tiefen Venenthrombose mit Thromboembolie, bei Myokardinfarkt mit ST-Segment-Anstieg, sowie bei der Prophylaxe venöser Thrombosen bei chirurgischen Patienten und der Behandlung von Angina pectoris und Myokardinfarkt ohne ST-Segment-Anstieg. Für seltene Fälle (bei spinaler oder epiduraler Anästhesie sowie Anwendung durchdringender Katheter in der postoperativen Phase) ist die Bildung neuroaxialer Hämatome beschrieben; diese Schweregrad-Einteilung umfasst auch irreversible, langwierige Lähmungen.
• Thrombozytose und Thrombozytopenie: sehr häufig – Thrombozytose bei der Prophylaxe venöser Thrombosen bei chirurgischen Patienten sowie bei der Behandlung einer tiefen Venenthrombose mit Thromboembolie; häufig – Thrombozytopenie bei der Prophylaxe venöser Thrombosen bei chirurgischen Patienten sowie bei der Behandlung einer tiefen Venenthrombose mit Thromboembolie und bei Myokardinfarkt mit ST-Segment-Anstieg; selten – Thrombozytopenie bei der Prophylaxe venöser Thrombosen bei bettlägerigen Patientinnen sowie bei der Behandlung von Angina pectoris und Myokardinfarkt ohne ST-Segment-Anstieg; sehr selten – autoimmune Thrombozytopenie beim Myokardinfarkt mit ST-Segment-Anstieg; in Einzelfällen – autoimmune Thrombozytopenie im Zusammenhang mit einer Thrombose (die Thrombose kann durch Gliedmaßenischämie oder Organinfarkt erschwert sein);
• Sonstige: sehr häufig – Erhöhung der Leberenzymwerte; häufig – allergische Reaktionen, Juckreiz, Urtikaria, Hautrötungen sowie Schmerz/Hämatom an der Injektionsstelle; selten – blasenartige Effloreszenzen und lokale Reaktionen (Dermatitis/Nekrose); selten – anaphylaktoid/Anaphylaxie-Reaktionen sowie Hyperkaliämie; bei nekrotischen Entwicklungen (nach Auftreten purpura oder erythematoser krankhafter Papeln) wird die Hautbehandlung empfohlen. Entzündliche feste Knötchen-Infiltrate an der Injektionsstelle lösen sich meist von selbst innerhalb weniger Tage ohne Therapieabbruch.

Besondere Hinweise

Das Risiko eines heparininduzierten Thrombozytopenie kann über mehrere Jahre bestehen bleiben. Bei Hinweisen auf eine Thrombozytopenie in der Vorgeschichte ist die Gabe von Anfibra nur nach Konsultation eines Experten möglich. Die sich entwickelnde Thrombozytopenie sollte in der Phase 5 bis 21 Tage ab Behandlungsbeginn überwacht werden (in der Regel wird eine regelmäßige Kontrolle der Plättchenzahl bis zum Beginn bzw. während der Behandlung empfohlen). Bei bestätigter signifikanter Senkung der Plättchenzahl (um 30–50 % im Vergleich zur Ausgangswert) ist die Therapie abzubrechen.

Zur Verringerung des Blutungsrisikos bei invasiven vaskulären Eingriffen im Rahmen der Therapie einer instabilen Angina pectoris sowie eines Myokardinfarkts ohne ST-Segment-Anstieg nach subkutaner Gabe ist das Entfernen des Katheters innerhalb von 6 bis 8 Stunden nicht erforderlich. Die nächste Dosis kann erst nach einer Pause von 6 bis 8 Stunden ab dem Zeitpunkt der Kathetertrennung verabreicht werden (es wird empfohlen, die Injektionsstelle zu beobachten, um zeitgerecht Blutungszeichen und Hämatombildung festzustellen).

Es liegen Berichte über seltene Fälle einer Hämatombildung im Rückenmark vor, die zu einer irreversiblen oder dauerhaften Lähmung führen können, wenn das Präparat während der Überleitungszeit der spinalen oder epiduralen Anästhesie appliziert wird. Das Risiko für das Auftreten dieser Komplikationen nimmt bei Anwendung von Anfibry in Dosen bis zu 40 Milligramm ab; es steigt jedoch bei höherer Dosierung sowie durch die Verwendung von durchdringenden epiduralen Kathetern im postoperativen Zeitraum oder bei kombinierter Gabe mit blutstillenden Arzneimitteln. Im Falle typischer Symptome eines Hirnstammhämatoms sind Diagnostik und Behandlung erforderlich.

Die prophylaktische Gabe von Anfibra bei akuten Infektionen ist nur in Kombination mit einer Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) und der Gerinnungszeit indiziert, wenn dies gerechtfertigt ist durch: hormonelle Therapie, Alter über 75 Jahre, Fettstoffwechselstörungen, bösartige Neubildungen, anamnestische Befunde zu Blutpfropfembolien/Thrombosen sowie Herz- oder langdauernde Ateminsuffizienz.

Die Kombination von Anfibra mit anderen niedermolekularen Heparinen ist nicht erforderlich und sollte vermieden werden.

Arzneimittelwechselwirkungen

Anfibra darf nicht mit anderen Substanzen oder Arzneimitteln in derselben Spritze gemischt werden.

Bei der Kombination mit systemischen Salicylaten (ASS), nichtsteroidalen Antirheumatika, Dextran (Molekulargewicht 40 kDa), Clopidogrel, Tiklopidin, systemischen Glukokortikoiden, Thrombolysatika sowie anderen Antikoagulanzien und antiaggregierenden Mitteln ist ein erhöhtes Blutungsrisiko zu erwarten.

Haltbarkeit und Lagerbedingungen

Das Arzneimittel sollte bei einer Temperatur von bis zu 25 °C vor Licht geschützt und an einem für Kinder unzugänglichen Ort aufbewahrt werden.

Die Haltbarkeitsdauer beträgt 2 Jahre.