Das Koma

Streitigkeiten über die Natur des Komas und des Bewusstseins werden seit alters her geführt. Dieser Begriff umfasst verschiedene Gebiete des menschlichen Wissens: Wissenschaft, Philosophie und Religion. Aus medizinischer Sicht ist das Bewusstsein ein Produkt der höchsten nervösen Tätigkeit des Menschen. Das Bewusstsein hängt vom Funktionieren der Großhirnrinde sowie einiger tiefer gelegener Strukturen ab. Verschiedene Zustände eines veränderten Bewusstseins werden von der Psychiatrie und Neurologie untersucht. Das Koma ist ein Zustand des beeinträchtigten Bewusstseins, der durch schwere beidseitige Infektionen der Großhirnhemisphären oder durch Pathologien in den retikulären Formationen des Hirnstamms ausgelöst wird, die die Großhirnrinde über den Thalamus aktivieren. des Bewusstseins werden von den altertümlichen Zeiten geführt. Dieser Begriff hat die Beziehung auf verschiedene Gebiete des menschlichen Wissens: der Wissenschaft, der Philosophie, der Religion. Vom Gesichtspunkt der Medizin, das Bewusstsein ist ein Produkt der höchsten nervösen Tätigkeit des Menschen. Das Bewusstsein ist mit dem Funktionieren der Gehirnrinde und einiger podkorkowych der Strukturen verbunden. Verschiedene Zustände des geänderten Bewusstseins werden von der Psychiatrie und der Neurologie studiert. Das Koma ist ein Zustand des verletzten Bewusstseins, der von der schweren zweiseitigen Infektion der Gehirnhalbkugeln oder von der Pathologie steigenden retikuljarnoj den Formationen des Brückenhirnes herbeigerufen ist, aktivierend die Gehirnrinde durch talamus.

Der komatöse Zustand ist gekennzeichnet durch Bewusstlosigkeit, den Verlust aktiver Bewegungen und Reaktionen auf äußere Reize sowie das Ausfallen der Reflexe und der Sensibilität. Zudem kommt es zu einer Störung lebenswichtiger Funktionen wie Herz- und Atmungstätigkeit. Das Koma stellt eine direkte Lebensgefahr für den Patienten dar. Dieser Zustand ist keine eigenständige Krankheit, sondern kann verschiedene Ursachen haben, die oft durch schwere Infektionen ausgelöst werden.

Als Auslöser für das Koma können Schädel-Hirn-Traumen, Kreislaufstörungen im Gehirn, Sauerstoffmangel im Blut (z. B. durch Erstickung oder Ertrinken), Vergiftungen durch Medikamente oder Alkohol, Vitaminmangel, Enzephalopathie, Raumforderungen des Kleinhirns, Ischämien des Hirnstamms sowie psychogene Faktoren und Stoffwechselstörungen (etwa Niereninsuffizienz oder Diabetes) dienen.

Die Schweregrade des Komas variieren; man unterscheidet vorkomatöse Zustände wie den Somnolenz- und Stuporzustand. Im Anfangsstadium tritt meist eine ausgeprägte Schläfrigkeit (Somnolenz) auf: Der Patient reagiert zwar auf die Stimme, scheint aber ständig schlafend zu sein und kann elementare Befehle nur unzureichend oder gar nicht ausführen. Im weiteren Verlauf folgt der Stupor, bei dem der Patient auf Schmerzreize reagiert, jedoch nicht mehr auf Sprachreize. Bei einer Verschlimmerung des Zustands tritt das Koma ein: Der Patient zeigt keine Reaktion auf Schmerzreize und spricht nicht; er erfüllt auch elementare Befehle nicht und öffnet die Augen nicht als Antwort auf Schmerzreize. Nach der Glasgow-Komakala wird dieser Zustand in 8 Stufen oder weniger bewertet.

Je nach Schweregrad werden drei Stadien unterschieden: leicht, mittel und schwer. Beim leichten Koma bestehen motorische Reaktionen (Sehnenreflexe) sowie Pupillenreaktionen als Antwort auf starke Schmerzreize; die Herz- und Atmungstätigkeit ist nur gering gestört. Im mittleren Stadium geht die motorische Reaktion auf Schmerzreize verloren, die Sehnenreflexe sind kaum noch nachweisbar, und die Pupillen reagieren fast nicht mehr; zudem sind Schluckfunktion und Organfunktionen beeinträchtigt, wobei Atem- und Herzpathologie stärker ausgeprägt sind. Bei schwerem Koma ist der Zustand des Patienten extrem: Es liegt eine vollständige Atonie der Muskulatur vor, die Körpertemperatur sinkt, und alle Reflexe fehlen; Störungen von Atmung und Herzfunktion sind deutlich ausgeprägt. Bei beidseitigen Infektionen frontaler oder lobärer Hirnabschnitte (z. B. Ischämie, Hämatom, Tumor) bleibt dem Patienten das Wachbewusstsein erhalten, doch reagiert er weder auf den Außenreiz noch auf Schmerzreize. Der Neurologe muss ähnliche Zustände ausschließen: hysterische Reaktionen, normalen Schlaf, Überdosierung von Sedativa, epileptische Krampfanfälle, Tumore der Hirnlappen sowie das Syndrom des „verschlossenen Menschen".

Die Diagnostik des Komas umfasst die Erfassung der Abwesenheit von Reaktionen auf exterozeptive Reize; im schweren Koma verliert der Patient schrittweise die Fähigkeit, zunächst auf Befehle und Fragen, später auch auf Schmerzreize zu reagieren. Basierend auf den Symptomen kann man oft die Ursache des Komas bestimmen: Bei einer Einklemmung des Schläfenbeins oder einer Kompression des Hirnstamms zeigt sich ein ausgeprägtes Augensehloch ohne Lichtreaktion; dies entspricht der Seite des Traumas. Bei Hypoxie sind beide Augenhöhlen erweitert, und die Lichtreaktion ist aufgehoben.

Die Symptome des Komas umfassen das Fehlen von Reaktionen auf exterozeptive Reize; im schweren Koma verliert der Patient schrittweise die Fähigkeit, zunächst auf Befehle und Fragen, später auch auf Schmerzreize zu reagieren. Basierend auf den Symptomen kann man oft die Ursache des Komas bestimmen: Bei einer Einklemmung des Schläfenbeins oder einer Kompression des Hirnstamms zeigt sich ein ausgeprägtes Augenhöhlenverschluss ohne Lichtreaktion; dies entspricht der Seite des Traumas. Bei Hypoxie sind beide Augenhöhlen erweitert, und die Lichtreaktion ist aufgehoben. Bei Überdosierung von Opioiden (z. B. Morphin oder Heroin) oder bei einem Hirnschlag werden die Pupillen stark eingeengt. Atemstörungen (beschleunigte Atmung oder Apnoe) treten beim Trauma oder bei einer Kompression des Hirnstamms auf. nicht. Wenn das Koma eine Untersuchung der Überdosierung opiatami (das Morphin, das Heroin) oder des Hirnschlags wurde, so werden die Augensehlöcher stark eingeengt sein. Die Verstöße der Atmung (findet die Beschleunigung oder urjaschenije) beim Trauma oder dem Hirnschlag des Stammes des Gehirns statt.

Die Diagnostik stützt sich auf die charakteristischen Symptome des Komas sowie auf Labor- und Instrumentaluntersuchungen. Das Programm der primären Untersuchung eines komaösen Patienten umfasst die Harnanalyse, die toxikologische Blutuntersuchung, die biochemische Blutanalyse mit Bestimmung von Glukose, Kreatinin, Bilirubin und Leberenzymen, die Schilddrüsenfunktionsprüfung (TSH), das Elektrokardiogramm sowie die Computertomographie des Gehirns. Gegebenenfalls wird eine Liquorpunktion durchgeführt. Zur Ausschlussdiagnostik eines Halswirbelkörpertraumas erfolgt eine Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule, und zur Abklärung einer Epilepsie wird eine Elektroenzephalographie empfohlen.

Die Behandlung der Koma

Die Patientenversorgung erfolgt unverzüglich unter stationären Bedingungen. Das Therapieschema orientiert sich am zugrundeliegenden Komatypus. Als Sofortmaßnahmen werden Mittel eingesetzt, die Kreislauf und Atmung stabilisieren sowie Erbrechen unterdrücken. Bei metabolischen Komata ist eine Korrektur des Stoffwechselstörungen erforderlich: Beim diabetischen Koma mit Hyperglykämie wird intravenöses Insulin appliziert; bei Hypoglykämie erfolgt die Gabe von Glukoselösung. Im urämischen Koma (bei Niereninsuffizienz) wird eine Hämodialyse durchgeführt. Bei Schädel-Hirn-Traumen steht die operative Intervention, die Blutstillung und die Volumenrestitution im Vordergrund; bei intrakraniellen Hämatomen ist eine neurochirurgische Operation indiziert. Bei Auftreten von Krampfanfällen werden antikonvulsive Medikamente wie Phenytoin intravenös verabreicht. Bei Koma durch Intoxikation wird eine Zwangsdiurese sowie die Gabe von Desintoxikationsmitteln und intravenöse Flüssigkeitszufuhr empfohlen. Bei Verdacht auf eine Überdosierung von Opioiden wird Naloxon oder Narkantin eingesetzt. Beim alkoholischen Koma oder bei Hypovitaminose wird Thiamin intravenös appliziert. Bei respiratorischen Störungen kann eine Intubation der Luftröhre und eine mechanische Beatmung erforderlich sein; der Reanimationsmediziner wählt das Gasgemisch, wobei oft ein erhöhter Sauerstoffgehalt (z. B. bei alkoholbedingtem Koma) bevorzugt wird.

Die Prognose des Komas

Der Ausgang der kometischen Störung hängt vom Grund und dem Schweregrad ab; sie ist bei mittleren und schweren Komata am ungünstigsten. Oft sind die Symptome schwerer, wenn das Koma auf Infektionen von Hirnstrukturen statt auf eine Schädigung der Großhirnrinde zurückzuführen ist. Stoffwechselstörungen lassen sich leichter korrigieren als Traumata oder Tumore; daher ist die Prognose in diesen Fällen etwas günstiger. Die ungünstigste Prognose besteht bei Apoplexien (Hirnblutungen), urämischem Koma, traumatischen Komata und eklampsischen Zuständen (Schwangerschaftstoxikose im Spätstadium).