Nitroglycerin

Nitroglycerin – ein gefäßerweiterndes Präparat zur Linderung von Angina-Pectoris-Anfällen.

Darreichungsform und Inhaltmenge

Nitroglycerin wird in folgenden Formen verabreicht:

• Sublinguale Tabletten: fast weiß oder weiß, flachzylindrisch mit unebener Oberfläche (40 Tabletten im polymeren Prüfglas, verschlossen mit einem Polymerkorken; 1 Prüfglas ist in einer Pappschachtel verpackt);
• Dosiertes sublinguales Spray: farblos und transparent (in Flaschen oder Ballons mit 200 Dosen à 10 ml; 1 Flasche oder Ballon ist zusammen mit der dosierenden mechanischen Pumpe in einem Pappkarton verpackt);
• Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: farblos und transparent (in Ampullen zu 2, 5 oder 10 ml; 5 Ampullen sind in einer Umreifverpackung zusammengefasst; 1, 2 oder 10 Packungen sind in einem Pappkarton verpackt).

Eine Tablette enthält folgende Bestandteile:

• Wirkstoff Nitroglycerin: 0,5 mg (bei Umrechnung auf 100 % reine Substanz);
• Hilfsstoffe: Saccharose 7,9 mg, Dextrose 9,3 mg, Kartoffelstärke 9,3 mg.

Die Zusammensetzung der Sprühdose umfasst Folgendes:

• Wirkstoff: Nitroglycerin (0,4 mg)
• Hilfsstoffe: 95 % Ethanol (vorhanden als 1-%ige Lösung)

Ein Milliliter Infusionskonzentrat enthält Folgendes:

• Wirkstoff: Nitroglycerin (1 mg)
• Hilfsstoffe: Dextrose, Natriumchlorid, Kaliumdihydrogenphosphat sowie injizierbares Wasser

Anwendungshinweise

• Bei Angina pectoris: Anwendung zur Linderung und zur kurzfristigen Prophylaxe der Angina-Attacken vor nervaler Beanspruchung oder körperlicher Belastung.
• Akuter Myokardinfarkt, insbesondere bei erschwerter linksseitiger Verstopfung des Infusionsgefäßes
• Lungenödem (Infusionslösung)
• Instabile Angina pectoris (Infusionslösung)

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen

• Kardialer Kollaps
• Alter unter 18 Jahren (die Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung von Nitroglycerin in dieser Altersgruppe sind nicht geklärt)
• Überempfindlichkeit gegenüber Bestandteilen des Präparats

Je nach Darreichungsform sind zusätzliche absolute Kontraindikationen für die Anwendung von Nitroglycerin folgende Erkrankungen oder Zustände:

• Galaktosämie (bei Tabletten zur sublingualen Gabe)
• Schockzustände (bei sublingualen Sprays und Tabletten)
• Herzinfarkt, mit Ausnahme von Fällen nach Wiederherstellung des enddiastolischen Blutdrucks (sublinguales Spray)
• Schwere arterielle Hypotonie bei einem systolischen Blutdruck unter 90 mmHg (sublinguales Spray)
• Konstriktive Perikarditis (sublinguales Spray)
• Nitroglycerin bei Angina pectoris im Zusammenhang mit einer hypertrophischen obstruktiven Kardiomyopathie (sublinguales Spray)
• Nitroglycerin bei akutem Myokardinfarkt und langdauernder Herzinsuffizienz bei niedrigem Füllungsdruck der linken Herzkammer (sublinguales Spray)
• Nitroglycerin bei Perikarderguss (sublinguales Spray)
• Nitroglycerin bei verschiedenen Zuständen, die mit einer Erhöhung des intrakraniellen Blutdrucks einhergehen (sublinguales Spray)
• Schwere Mitral- und/oder Aortenklappenstenose im Rahmen einer primären Lungenhypertonie (sublinguales Spray)
• Die gleichzeitige Anwendung mit Phosphodiesterase-5-Hemmstoffen wie Vardenafil, Sildenafil oder Tadalafil (einschließlich Tabletten und Sprays).

(Nitroglycerin sollte nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung vorsichtig eingesetzt werden)

• Schlaganfall
• Schwere Anämie
• Thyreotoxikose
• Schwere Niereninsuffizienz
• Akutes Glaukom
• Frische Kopfverletzungen
• Intrakranielle Hypertonie
• Herzbeutel-Tamponade (einschließlich Tabletten und Infusionslösungen)
• Schwere Pfortaderinsuffizienz (Tabletten und Infusionslösung), mittelschwere Pfortaderinsuffizienz (Spray)
• Arterielle Hypotonie mit niedrigem systolischen Blutdruck – ab 90 mmHg (Tabletten und Infusionslösung)
• Orthostatische Hypotonie sowie das Risiko einer orthostatischen Hypotonie (Spray)
• Alkoholmissbrauch (Spray)
• Epilepsie (Spray)
• Migräne (Spray)
• Restriktive Kardiomyopathie (Tabletten und Infusionslösung)
• Isolierte Mitralstenose (Tabletten und Infusionslösung)
• Hypertrophe Kardiomyopathie (Tabletten und Infusionslösung)
• Toxisches Lungenödem (Infusionslösung)
• Essentielle hypertrophe Subaortenstenose (Tablettenform); Aortenstenose (Infusionslösung)
• Akuter Myokardinfarkt, fortgeschrittenes Herzversagen mit reduziertem linksventrikulärem Füllungsvolumen (Tablettenform und Infusionslösung)
• Unkontrollierte Hypovolämie bei normalem oder niedrigem pulmonalarteriellem Druck bei Patientinnen mit Herzinsuffizienz (Infusionslösung)
• Kardiogener Schock, außer bei ausreichend hohem linksventrikulärem Füllungsvolumen; hier ist die Anwendung von Mitteln mit positiv-inotropem Effekt oder der Innenaortenkontraktionsdruck (Infusionslösung) indiziert.
• Hirninfarkt (Infusionslösung).
• Manifeste zerebrale Atherosklerose (Infusionslösung).
• Schwangerschaft und Stillzeit (für alle Darreichungsformen).
• Fortgeschrittenes Alter (Infusionslösung).

Anwendungsform und Dosierung.

Tablettenform.

Zur Vermeidung von Komplikationen ist es ratsam, Nitroglycerin ausschließlich nach ärztlicher Anweisung einzunehmen.

Das Präparat wird sublingual (unter die Zunge) appliziert: Die Tablette muss im Mund platziert und bis zur vollständigen Auflösung belassen werden; ein Verschlucken ist zu vermeiden.

Nitroglycerin sollte bei Auftreten der ersten Symptome eines Angina-Pectoris-Anfalls oder vor vermuteter körperlicher Belastung bzw. psychischer Beanspruchung sofort eingenommen werden. Die Einzeldosis entspricht einer Tablette. Bei stabiler Angina kann die Wirkung auch mit kleineren Dosen erzielt werden; in diesem Fall ist es ratsam, den nicht vollständig aufgelösten Rest der Tablette auszuspucken. Meistens (bei 75 % der Patienten) wird eine Besserung innerhalb der ersten drei Minuten nach Anwendung beobachtet.

Bleibt der Angina-Anfall nach fünf Minuten ungebremst, ist eine weitere Einnahme einer Tablette erforderlich.

Bei fehlendem therapeutischen Effekt nach Einnahme von zwei Tabletten muss unverzüglich ein Arzt konsultiert werden.

Nasenspray

Das Spray wird sublingual (unter die Zunge) appliziert; dies erfolgt bevorzugt in sitzender Haltung, um eine Atemhemmung zu vermeiden. Der Sprühnebel darf nicht verschluckt werden, sondern der Mund ist für einige Sekunden geschlossen zu halten.

Um Komplikationen zu vermeiden, ist eine Anwendung des Nitroglycerins gemäß ärztlicher Anweisung erforderlich.

Bei Auftreten der ersten Symptome eines Angina-Anfalls werden 1 bis 2 Dosen des Sprays (je nach Schwere) eingegeben. Eine weitere Gabe von bis zu drei Dosen (insgesamt maximal 1,2 Milligramm) innerhalb von 15 Minuten ist bei Bedarf möglich.

Wenn sich nach der Anwendung von drei Dosen über einen Zeitraum von 15 Minuten keine Besserung des Zustands eingestellt hat, muss ein Arzt konsultiert werden.

Die maximale Einzeldosis beträgt drei Sprühstöße.

Zur Prophylaxe wird das Spray 5 bis 10 Minuten vor der vermuteten Belastung oder dem Stress angewendet.

Vor der Anwendung ist ein Schütteln des Sprays nicht erforderlich; die Flasche muss beim Zerstäuben senkrecht gehalten werden.

Die Infusionslösung.

Die Geschwindigkeit der intravenösen Gabe wird individuell unter Berücksichtigung von Blutdruck, Herzfrequenz, zentralem Venendruck, EKG und weiteren Kennzahlen gewählt. Die Lösung sollte über einen Infusomat oder eine automatische Dosierpumpe eingeleitet werden, um eine präzise Dosierung und Kontrolle des Infusionsrhythmus zu gewährleisten.

Die Gabe von Nitroglycerin über ein herkömmliches Tropfsystem gewährleistet die Dosiergenauigkeit durch Zählung der Tropfenzahl. Vor der Gabe sollte die Lösung in 0,9 %ige Natriumchlorid- oder 5 %ige Glukoselösung (Dextrose) bis zu einer Konzentration von 0,01 % verdünnt werden; andere Lösungsmittel dürfen nicht verwendet werden.

Es ist ratsam, Glas- oder Polyethylensäule zu verwenden, da der Wirkstoff an den Wänden aus Polyvinylchlorid adsorbiert wird (der Verlust kann bis zu 40–80 % betragen). Nitroglycerin-Lösung ist lichtempfindlich; das Tropfsystem sowie die Flaschen müssen daher lichtundurchlässig sein. Die Aufbewahrung der Lösung in einer geöffneten Ampulle ist nicht gestattet.

Die Anfangsgeschwindigkeit der Gabe beträgt 0,5–1 mg pro Stunde, die Höchstdosis liegt zwischen 8 und 10 mg pro Stunde.

Empfohlene Konzentrationen und Gabeleistungen: 1 mg/h (entspricht ca. 0,0167 mg/min) bis 24 mg/Tag über einen Infusomat bei einer Lösungskonzentration von 1 mg/ml; alternativ 240 mg/Tag über ein Tropfsystem bei einer Konzentration von 0,1 mg/ml. Die Gabeleistung beträgt dabei 3–4 Tropfen pro Minute (bei einem Tropfvolumen von 20 Tropfen = 1 ml).

Die Therapiedauer richtet sich nach dem klinischen Verlauf und kann von wenigen Stunden bis zu 2–3 Tagen betragen.

Nebenwirkungen:

• Zentralnervensystem: Schwäche; selten – psychotische Reaktionen, Angst, Verwirrung, Hemmung.
• Verdauungssystem: Mundtrockenheit; selten – Erbrechen, Übelkeit, abdominale Schmerzen;
• Kardiovaskuläres System: Kopfschmerzen, Schwindel, Hitzegefühl, Tachykardie, arterieller Blutdruckabfall; selten (insbesondere bei Überdosierung) – Zyanose, Orthostasekollaps, Verstärkung der Angina-Symptome (paradoxe Reaktion auf Nitrate); manchmal – Kollaps mit Bewusstlosigkeit und Bradyarrhythmie;
• Lokale Reaktionen: Brennen unter der Zunge, Hautrötung;
• Allergische Reaktionen: selten – Juckreiz, Exanthem oder exfoliative Dermatitis.
• Sonstige Reaktionen: selten – Hypothermie, Sehstörungen oder Methämoglobinämie.

Besondere Hinweise

Die in der Packungsbeilage angegebenen therapeutischen Dosen dürfen nicht überschritten werden.

Eine Tablette sublingualen Nitroglycerins enthält 0,6 mg (die Einheitsdosis). ^2,65Ч10-3 CHE (die Brot-Einheit) enthalten.

Während der Therapie kann es zu einem signifikanten Blutdruckabfall kommen. Dies tritt insbesondere beim schnellen Übergang aus liegender oder sitzender Position in die aufrechte Haltung sowie bei körperlicher Anstrengung oder Alkoholkonsum unter Hitzebedingungen auf.

Die Behandlung muss unterbrochen werden, wenn sich eine Verschlechterung der Sehkraft oder ein signifikanter Trocknungsreiz der Mundschleimhaut entwickelt.

Wie bei anderen organischen Nitratverbindungen kann sich auch beim Nitroglycerin bei häufiger Anwendung eine Toleranzentwicklung einstellen, was eine Erhöhung der Dosierung notwendig macht.

Stark ausgeprägte Kopfschmerzen während der Therapie lassen sich durch eine Verringerung der Dosis des Präparates und/oder die gleichzeitige Gabe von Validol lindern.

Bei häufigen Angina-Pectoris-Anfällen ist die Anwendung verlängerter Nitratpräparate empfehlenswert.

Der Konsum alkoholischer Getränke ist während der Nitroglycerin-Therapie streng verboten.

Zu den Inhaltsstoffen des Nasensprays zählt Alkohol, was für stillende und schwangere Frauen sowie Patienten mit funktionellen Leberstörungen, Epilepsie, Schädel-Hirn-Traumen und bei Alkoholmissbrauch von Bedeutung ist.

Zu den Bestandteilen der Infusionslösung gehört Glukose (Dextrose), worauf man bei Patientinnen mit Diabetes mellitus achten muss.

Die Anwendung von Nitroglycerin ist bei akuter Herzinsuffizienz oder akutem Myokardinfarkt nur unter sorgfältiger Überwachung des Patientinnenzustands indiziert.

Um eine Beschleunigung der Angina-Pectoris-Anfälle zu vermeiden, sollte das Präparat nicht abrupt abgesetzt werden.

Zur Prophylaxe einer unerwünschten arteriellen Blutdrucksenkung muss die Infusionsgeschwindigkeit des Nitroglycerins individuell angepasst werden; eine Blutdruckkontrolle sollte während der gesamten Infusion mindestens alle 3 bis 4 Stunden erfolgen.

Bei frühzeitiger Behandlung mit organischen Nitraten (z. B. Isosorb-5-Mononitrat, Isosorbid-Dinitrat) kann bei Patientinnen eine höhere Dosierung erforderlich sein, um den gewünschten hämodynamischen Effekt zu erzielen.

Während der Nitroglycerin-Therapie ist Vorsicht beim Führen von Kraftfahrzeugen sowie bei der Ausübung potenziell gefährlicher Arbeiten geboten, die erhöhte Konzentration und schnelle psychomotorische Reaktionen erfordern.

Arzneimittelinteraktionen

Bei gleichzeitiger Anwendung von Nitroglycerin mit bestimmten Arzneimitteln können folgende Effekte auftreten:

• Vasodilatatoren, Antihypertensiva, Angiotensin-Conversions-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer), Phosphodiesterase-5-Inhibitoren, Kalziumkanalblocker der 'langsamen' Gruppe, trizyklische Antidepressiva, Ethanol, Diuretika und Monoaminoxidasehemmer: Verstärkung des blutdrucksenkenden Effekts von Nitroglycerin.
• D-Hydroergotamin: Erhöhung des Serumspiegels sowie eine Steigerung des arteriellen Blutdrucks.
• Heparin: Verminderung der Wirksamkeit.
• Acetylsalicylsäure: Erhöhung der Nitroglycerin-Konzentration im Blut sowie Verstärkung seiner Wirkung.

Haltbarkeitsdauer und Lagerungsbedingungen

Aufbewahrung an einem lichtundurchlässigen und für Kinder unzugänglichen Ort.

Haltbarkeitsdauer:

• Tablettenform: Haltbar für 2 Jahre bei Lagerung bei Temperaturen bis zu 25 °C.
• Sprayform: Haltbar für 2 Jahre bei Lagerung bei Temperaturen bis zu 15 °C.
• Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Haltbar für 3 Jahre bei Lagerungstemperatur zwischen 5 und 25 °C.