Nitroglycerin

Das Nitroglyzerin – sossudorasschirjajuschtschi das Präparat, das für das Kupieren der Attacken der Stenokardie verwendet wird.

Die Darreichungsform und die Menge des Inhalts

Nitroglycerin wird in folgenden Darreichungsformen verabreicht:

• Sublinguale Tabletten: fast weiß oder weiß, flachzylindrisch mit unebener Oberfläche (40 Tabletten im polymeren Prüfglas, verschlossen mit einem Polymerkorken; 1 Prüfglas ist in einer Pappschachtel verpackt);
• Dosiertes sublinguales Spray: farblos und transparent (in Flaschen oder Ballons mit 200 Dosen à 10 ml; 1 Flasche oder Ballon ist zusammen mit der dosierenden mechanischen Pumpe in einem Pappkarton verpackt);
• Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: farblos und transparent (in Ampullen zu 2, 5 oder 10 ml; 5 Ampullen sind in einer Umreifverpackung zusammengefasst; 1, 2 oder 10 Packungen sind in einem Pappkarton verpackt).

Eine Tablette enthält folgende Bestandteile:

• Der Wirkstoff Nitroglycerin – 0,5 Milligramm (bei Umrechnung auf 100 % reine Substanz);
• Die Hilfsstoffe: Saccharose – 7,9 Milligramm, Dextrose – 9,3 Milligramm, Kartoffelstärke – 9,3 Milligramm.

Eine Sprühdose enthält folgende Bestandteile:

• Der Wirkstoff Nitroglycerin – 0,4 Milligramm;
• Die Hilfsstoffe: 95 % Ethanol (vorhanden in Form einer 1 %igen Lösung).

Ein Milliliter Infusionskonzentrat enthält folgende Bestandteile:

• Der Wirkstoff Nitroglycerin – 1 Milligramm;
• Die Hilfsstoffe: Dextrose, Natriumchlorid, Kaliumdihydrogenphosphat sowie injizierbares Wasser.

Angaben zur Anwendung

• Die Angina pectoris (die Kupplung und die kurze Prophylaxe der Angina-Attacken vor nervaler Beanspruchung oder körperlicher Belastung);
• Der akute Herzinfarkt, einschließlich erschwert linksseitiger Verstopfung des Infusionslösungsgefäßes;
• Die Lungenödem (die Infusionslösung);
• Die instabile Angina pectoris (die Infusionslösung).

Die Kontraindikationen

Die Absoluten:

• Der Kollaps;
• Das Alter bis zu 18 Jahren (die Wirksamkeit und die Sicherheit der Anwendung von Nitroglycerin für diese Altersgruppe sind nicht bestimmt);
• Die Überempfindlichkeit gegen Komponenten des Präparates.

Je nach medikamentöser Form sind zusätzliche absolute Kontraindikationen zur Anwendung von Nitroglycerin folgende Erkrankungen/Zustände:

• Glukosogalaktosemie (Tabletten zur sublingualen Anwendung)
• Schockzustand (sublinguale Sprays und Tabletten)
• Herzinfarkt, außer bei Fällen nach Wiederherstellung des enddiastolischen Blutdrucks (sublinguales Spray)
• Schwere arterielle Hypotonie bei systolischem arteriellen Blutdruck unter 90 mmHg (sublinguales Spray)
• Konstriktives Perikarditis (sublinguales Spray)
• Angina pectoris, die mit hypertrophischer obstruktiver Kardiomyopathie verbunden ist (sublinguales Spray)
• Akuter Myokardinfarkt und langdauernde Herzinsuffizienz bei niedrigem Füllungsdruck der linken Herzkammer (sublinguales Spray)
• Perikarderguss (sublinguales Spray)
• Verschiedene Zustände, die mit einer Erhöhung des intrakraniellen Blutdrucks verbunden sind (sublinguales Spray)
• Schwere Mitral- und/oder Aortenklappenstenose bei primärer Lungenhypertonie (sublinguales Spray)
• Die gleichzeitige Anwendung mit den Phosphodiesterase-5-Hemmstoffen wie Vardenafil, Sildenafil oder Tadalafil (einschließlich Tabletten und Sprays).

Relativ (Nitroglycerin sollte nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abschätzung vorsichtig angewendet werden):

• Der Schlaganfall;
• Schwere Anämie;
• Thyreotoxikose;
• Schwere renale Insuffizienz;
• Das akute Glaukom;
• Frische Kopfverletzungen;
• Intrakranielle Hypertonie;
• Herzbeutel Tamponade (einschließlich Tabletten und Infusionslösungen).
• Die schwere Pfortaderinsuffizienz (Tabletten und Infusionslösung), die mittelschwere Pfortaderinsuffizienz (Spray);
• Die arterielle Hypotension mit niedrigem systolischen Blutdruck – ab 90 mmHg (Tabletten und Infusionslösung);
• Die orthostatische Hypotension und das Risiko einer orthostatischen Hypotension (Spray);
• Der Alkoholmissbrauch (Spray);
• Die Epilepsie (Spray);
• Die Migräne (Spray);
• Die restriktive Kardiomyopathie (Tabletten und Infusionslösung);
• Die isolierte Mitralstenose (Tabletten und Infusionslösung);
• Die hypertrophe Kardiomyopathie (Tabletten und Infusionslösung);
• Das toxische Lungenödem (Infusionslösung);
• Die essentielle hypertrophe Subaortenstenose (Tablettenform); die Aortenstenose (Infusionslösung).
• Der akute Herzinfarkt, das fortgeschrittene Herzversagen mit niedrigem Füllungswert der linken Herzkammer (Tablettenform und Infusionslösung).
• Die unkontrollierte Hypovolämie bei normalem oder niedrigem pulmonalarteriellem Druck bei Patientinnen mit Herzinsuffizienz (Infusionslösung).
• Der kardiogene Schock, außer in Fällen mit ausreichend hohem Füllungswert der linken Herzkammer, einschließlich der Anwendung von Mitteln mit positiv-inotropem Effekt oder dem Innenaortenkontraktionsdruck (Infusionslösung);
• Der Hirninfarkt (Infusionslösung).
• Die manifestierte zerebrale Atherosklerose (Infusionslösung).
• Schwangerschaft und Stillzeit (für alle Darreichungsformen).
• Fortgeschrittenes Alter (Infusionslösung).

Anwendungsart und Dosierung.

Tablettenform.

Zur Warnung vor Komplikationen ist es empfehlenswert, Nitroglycerin gemäß ärztlicher Anweisung einzunehmen.

Das Präparat sublingual (unter die Zunge) anwenden; die Tablette im Mund bis zur vollständigen Auflösung halten und nicht verschlucken.

Nitroglycerin muss sofort bei Auftreten der ersten Symptome eines Angina-Anfalls oder vor vermuteter körperlicher Belastung bzw. nervöser Beanspruchung eingenommen werden. Die Einzeldosis beträgt eine Tablette. Bei stabiler Angina kann der Effekt auch durch kleinere Dosen erzielt werden; in diesem Fall ist es empfehlenswert, den nicht vollständig aufgelösten Rest der Tablette auszuspucken. Meistens (bei 75 % der Patienten) wird die Besserung innerhalb der ersten drei Minuten nach Anwendung bemerkt.

Wenn sich der Angina-Anfall im Laufe von fünf Minuten nicht gebrochen hat, ist eine weitere Einnahme einer Tablette erforderlich.

Bei fehlendem therapeutischen Effekt nach Einnahme von zwei Tabletten muss unverzüglich ein Arzt konsultiert werden.

Nasenspray

Das Spray sublingual oder unter die Zunge leiten; bevorzugt in sitzender Haltung, um eine Atemhemmung zu vermeiden. Den Sprühnebel sofort nicht verschlucken, sondern den Mund für einige Sekunden geschlossen halten.

Zur Vermeidung von Komplikationen ist es notwendig, Nitroglycerin gemäß ärztlicher Anweisung anzuwenden.

Bei Auftreten der ersten Symptome eines Angina-Anfalls 1–2 Dosen des Sprays (je nach Schwere) einleiten. Eine weitere Gabe von bis zu drei Dosen (insgesamt maximal 1,2 Milligramm) innerhalb von 15 Minuten ist bei Bedarf möglich.

Wenn sich nach der Anwendung von drei Dosen über einen Zeitraum von 15 Minuten keine Besserung des Zustands eingestellt hat, muss ein Arzt konsultiert werden.

Die maximale Einzeldosis beträgt drei Sprühstöße.

Zur prophylaktischen Anwendung wird das Spray 5–10 Minuten vor der vermuteten Belastung oder dem Stress verabreicht.

Vor der Anwendung ist ein Aufschütteln des Sprays nicht erforderlich; beim Zerstäuben muss die Flasche senkrecht gehalten werden.

Die Infusionslösung.

Die Geschwindigkeit der intravenösen Gabe wird individuell unter Berücksichtigung von Blutdruck, Herzfrequenz, zentralem Venendruck, EKG und weiteren Kennzahlen gewählt. Die Lösung sollte über einen Infusomat oder eine automatische Dosierpumpe eingeleitet werden, um eine präzise Dosierung und Kontrolle des Infusionsrhythmus zu gewährleisten.

Die Gabe von Nitroglycerin über ein herkömmliches Tropfsystem gewährleistet die Dosiergenauigkeit durch Zählung der Tropfenzahl. Vor der Gabe sollte die Lösung in 0,9 %ige Natriumchlorid- oder 5 %ige Glukoselösung (Dextrose) bis zu einer Konzentration von 0,01 % verdünnt werden; andere Lösungsmittel dürfen nicht verwendet werden.

Es ist ratsam, Glas- und Polyethylensäule zu verwenden, da der Wirkstoff an den Wänden aus Polyvinylchlorid adsorbiert wird (der Verlust kann bis zu 40–80 % betragen). Nitroglycerin-Lösung lichtempfindlich; das Tropfsystem sowie die Flaschen müssen daher lichtundurchlässig sein. Die Aufbewahrung der Lösung in einer geöffneten Ampulle ist nicht gestattet.

Die Anfangsgeschwindigkeit der Gabe beträgt 0,5–1 mg pro Stunde, die Höchstdosis 8–10 mg pro Stunde.

Empfohlene Konzentrationen und Gabeleistungen: 1 mg/h (ca. 0,0167 mg/min) bis 24 mg/Tag über einen Infusomat (Lösungskonzentration 1 mg/ml) oder 240 mg/Tag über ein Tropfsystem (Lösungskonzentration 0,1 mg/ml); Gabeleistung: 3–4 Tropfen pro Minute (bei 20 Tropfen = 1 ml).

Die Therapiedauer richtet sich nach dem klinischen Verlauf und kann von einigen Stunden bis zu 2–3 Tagen betragen.

Nebeneffekte

• Zentralnervensystem: Schwäche; selten – psychotische Reaktionen, Angst, Verwirrung, Hemmung;
• Verdauungssystem: Mundtrockenheit; selten – Erbrechen, Übelkeit, abdominale Schmerzen;
• Kardiovaskuläres System: Kopfschmerzen, Schwindel, Hitzegefühl, Tachykardie, arterieller Blutdruckabfall; selten (insbesondere bei Überdosierung) – Zyanose, Orthostasekollaps, Verstärkung der Angina-Symptome (paradoxe Reaktion auf Nitrate); manchmal – Kollaps mit Bewusstlosigkeit und Bradyarrhythmie;
• Lokale Reaktionen: Brennen unter der Zunge, Hautrötung;
• Allergische Reaktionen: selten – Juckreiz, Exanthem, exfoliative Dermatitis;
• Sonstige: selten – Hypothermie, Sehstörungen, Methämoglobinämie.

Besondere Hinweise

Die in der Packungsbeilage angegebenen therapeutischen Dosen dürfen nicht überschritten werden.

Eine Tablette sublingualen Nitroglycerins enthält ^2,65Ч10-3 CHE (die Brot-Einheit) enthalten.

Während der Therapie kann eine bedeutsame Senkung des arteriellen Blutdrucks und die Entwicklung von Schwindel beim heftigen Übergang in die vertikale Lage aus liegender oder sitzender Position sowie in die Hitze, bei der Ausführung von Leibesübungen oder dem Verbrauch von Alkohol auftreten.

Bei der Erhaltung oder einer bedeutsamen Ausgeprägtheit der Ungenauigkeit der Sehkraft oder der Trockenheit der Schleimhaut des Mundes muss die Behandlung unterbrochen werden.

Wie auch bei anderen organischen Nitraten kann sich beim Nitroglyzerin bei häufiger Anwendung eine allmähliche Gewöhnung entwickeln, was in diesem Fall eine Erhöhung der Dosierung erfordert.

Die Ausgeprägtheit von Kopfschmerzen während der Therapie kann durch die Verkleinerung der Dosis des Präparates und/oder die gleichzeitige Gabe von Validol verringert werden.

Bei häufigen Attacken der Angina pectoris ist es empfehlenswert, verlängerte Nitroglycerin-Präparate zu verwenden.

Während der Anwendung von Nitroglyzerin ist der Konsum alkoholischer Getränke streng verboten.

Zum Bestand des Nasensprays gehört Alkohol, was für stillende und schwangere Frauen, Patienten mit funktionellen Leberstörungen, Epilepsie, Schädel-Hirn-Traumen sowie bei Alkoholabusus wichtig ist.

Zum Bestand der Infusionslösung gehört Glukose (Dextrose), worauf man bei Patientinnen mit Diabetes mellitus achten muss.

Bei akuter Herzinsuffizienz oder akutem Myokardinfarkt ist die Anwendung von Nitroglyzerin nur unter sorgfältiger Kontrolle des Zustands der Patientinnen indiziert.

Um eine Beschleunigung der Angina-Pectoris-Anfälle zu vermeiden, ist es empfehlenswert, das Präparat nicht abrupt abzusetzen.

Für die Prophylaxe einer unerwünschten arteriellen Blutdrucksenkung muss die Infusionsgeschwindigkeit des Nitroglyzerins individuell angepasst werden; eine Kontrolle des Blutdrucks sollte während der gesamten Infusion mindestens alle 3 bis 4 Stunden erfolgen.

Bei frühzeitiger Behandlung mit organischen Nitraten (z. B. Isosorbid-5-Mononitrat, Isosorbiddinitrat) kann bei Patientinnen eine höhere Dosierung erforderlich sein, um den gewünschten hämodynamischen Effekt zu erzielen.

Während der Nitroglyzerin-Therapie ist Vorsicht geboten beim Führen von Kraftfahrzeugen und bei der Ausübung potenziell gefährlicher Arbeiten, die erhöhte Konzentration und schnelle psychomotorische Reaktionen erfordern.

Arzneimittelinteraktionen

Bei gleichzeitiger Anwendung von Nitroglyzerin mit bestimmten Arzneimitteln können folgende Effekte auftreten:

• Vasodilatatoren, Antihypertensiva, Angiotensin-Conversions-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer), Phosphodiesterase-5-Inhibitoren, Kalziumkanalblocker der „langsamen" Gruppe, trizyklische Antidepressiva, Ethanol, Diuretika und Monoaminoxidasehemmer: Verstärkung des blutdrucksenkenden Effekts von Nitroglyzerin.
• D-Hydroergotamin: Erhöhung des Serumspiegels sowie eine Steigerung des arteriellen Blutdrucks.
• Heparin: Verminderung seiner Wirksamkeit.
• Acetylsalzsäure: Erhöhung der Nitroglyzerin-Konzentration im Blut und Verstärkung seines Effekts.

Lagerfristen und Lagerbedingungen

An einem lichtundurchlässigen, für Kinder unzugänglichen Ort aufbewahren.

Haltbarkeitsdauer:

• Tablettenform: 2 Jahre bei einer Temperatur von bis zu 25 °C;
• Sprayform: 2 Jahre bei einer Temperatur von bis zu 15 °C;
• Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: 3 Jahre bei einer Temperatur zwischen 5 und 25 °C.