Cholangitis

Cholangitis – eine schwere Erkrankung, die eigenständig auftreten kann, jedoch häufiger im Rahmen einer Cholezystitis oder in Verbindung mit der Leber diagnostiziert wird.

Ursachen der Cholangitis

Eine Hauptursache der Cholangitis ist das Versagen der Gallendurchgängigkeit in Kombination mit einer Infektion. Das Versagen der Gallendurchgängigkeit entsteht bei einer Choledocholithiasis, also durch die Bildung von Gallensteinen in den Gallengängen. Weitere Ursachen für einen gestörten Abfluss der Galle können eine Verengung der Gallengänge infolge einer langdauernden Cholezystitis, das postcholezystomische Syndrom sowie Zysten oder ein Tumor des gemeinsamen Gallengangs sein.

Häufig wird der Gallenabfluss durch Helmintheninvasion gestört. Die Gallendurchflüsse können von Spulwürmern verlegt sein. Solche Parasiten wie Opisthorchosis, Echinokokkose, Schistosomiasis oder Lambliosen können ebenfalls zur Entstehung einer Cholangitis führen.

Die Infektion der Gallenwege erfolgt primär aus dem Darm, da bei einer Gallenstauung der Mechanismus gestört ist, der normalerweise die Resorption von enterischen Inhalten verhindert. Neben diesem aufsteigenden Infektionsweg (enteral) existiert auch ein absteigender Weg: Die Infektion kann über Blut- oder Lymphgefäße aus einem anderen entzündlichen Herd in der Bauchhöhle in die Gallenwege übergehen.

Formen der Cholangitis

Je nach Verlauf unterscheidet man zwischen einer akuten und einer chronischen Cholangitis.

Die akute Cholangitis kann abhängig von der Art der zugrundeliegenden Entzündung verschiedene Formen annehmen:

• Bei der katarrhalischen Cholangitis kommt es zu einer Schleimhautschwellung in den Gallengängen; ohne Behandlung geht diese Form über in eine chronische Entzündung, die anschließend zu einer Verengung der Gänge führt.
• Die eitrige Cholangitis: Die Gallengänge werden eitrig entzündet und mit Eiter gefüllt. Diese Form betrifft häufig die Gallenblase sowie die Leber und zieht diese Organe in eine eitrige Entzündung ein.
• Bei der diphtheritischen Cholangitis kommt es zu einer Schwellung und Nekrose der Gallengangsschleimhaut; dies führt zur Zerstörung der Gangwände sowie zum eitrigem Einschmelzen des umgebenden Gewebes, einschließlich der Leber.
• Die nekrotisierende Cholangitis entsteht durch das Eindringen aggressiver Pankreasenzyme in die Gallengänge, was zur Nekrosebildung an der Schleimhaut der Gallwege führt.

Je nach Verlauf kann eine langdauernde Cholangitis latent (verdeckt), rezidivierend, septisch oder abszedierend sein.

Die sklerosierende Cholangitis ist eine besondere Form der langdauernden Cholangitis: Es handelt sich um eine chronische Entzündung ohne infektiösen Erreger, die vermutlich primär autoimmun bedingt ist. In den Gallengängen entsteht dabei eine Entzündung, die zu einer Sklerose führt – also Verhärtung und Einengung des Ganglumens –, was wiederum zur Leberzirrhose führen kann. Die sklerosierende Cholangitis reagiert schlecht auf die Behandlung, verläuft langsam fortschreitend und führt durchschnittlich im Laufe von 10 Jahren zu schweren Funktionsstörungen mit möglichem tödlichen Ausgang.

Symptome der Cholangitis

Die Symptome der akuten Cholangitis zeigen sich stürmisch: Es tritt Fieber mit Schüttelfrost auf, gefolgt von hohem Fieber; zudem entstehen starke, kolikartige Schmerzen – intensiv und krampfartig –, lokalisiert meist im Oberbauch, gelegentlich ausstrahlend in den Schulterblatt- oder Schulterbereich. Begleitet werden diese Symptome von Übelkeit und Erbrechen. Haut und Augenlider verfärben sich gelb (Ikterus), es tritt ein Hautjucken auf.

Die Symptome der akuten Cholangitis weisen bei Patienten fortgeschrittenen Alters und bei Kindern einige Unterschiede auf: Bei älteren Menschen kann der Schmerz fehlen, während die Entzündung trotz schwacher Symptome schwer verläuft; gewöhnlich geht sie dennoch in eine eitrige Form über.

Die akute Cholangitis tritt bei Kindern selten ein. Sie manifestiert sich meist als Sekundärinfektion (häufig streptokokkenbedingt) im Rahmen einer anderen Grunderkrankung. Der Verlauf ist sehr stürmisch, die Symptome sind unspezifisch und ähneln denen anderer akuter Entzündungen des Gastrointestinaltrakts, sodass eine Differentialdiagnose erforderlich ist.

Bei der chronischen Cholangitis sind die Symptome weniger ausgeprägt; intensive Schmerzen treten nur bei Vorhandensein von Gallensteinen in den Gallengängen auf. Zu den Hauptsymptomen gehören allgemeine Schwäche und erhöhte Erschöpfbarkeit, unklare periodische Temperaturanstiege sowie Ikterus (Hautjucken). Charakteristisch sind zudem die Verdickung der Fingerglieder und die Rötung der Handflächen.

Die chronische Cholangitis bei Kindern führt durch Appetitlosigkeit und Übelkeit zu Gewichtsverlust. Die ständige Intoxikation verursacht Anämie sowie Blässe oder Ikterus der Haut; zudem verzögert sich die körperliche Entwicklung des Kindes, was sich in Entwicklungsverzögerungen äußern kann. Hinzu kommen anhaltende Kopfschmerzen.

Diagnostik der Cholangitis

Die Diagnose wird auf Grundlage charakteristischer Symptome, einer sorgfältigen klinischen Untersuchung sowie bildgebender und laborchemischer Befunde gestellt:

• Ultraschalluntersuchung von Gallenblase, Leber und Gallengängen
• Radioisotopen-Cholangiographie der Gallenwege
• Intravenöse Cholangiographie (Röntgenuntersuchung der Gallengänge nach intravenöser Gabe von Kontrastmittel zur Darstellung intra- und extrahepatischer Abschnitte)
• Retrograde Pankreaticholangiographie (Röntgenuntersuchung der Gallwege und Bauchspeicheldrüse nach endoskopischer Kontrastmittelinjektion)
• Cholangiometrie (Druckmessung innerhalb der Gallengänge)
• Choledochoskopie (endoskopische Untersuchung des Gallenabflusses)
• Das allgemeine und biochemische Blutbild
• Die laborchemische Untersuchung der Galle

Die Behandlung der Cholangitis

Die Therapie der Cholangitis kann konservativ oder chirurgisch erfolgen, abhängig von der Krankheitsform. Eine ausschließliche stationäre Behandlung ist aufgrund des Risikos schwerer Komplikationen wie eitriger Leberabszesse und Gallenblasentzündungen sowie bei langdauernder Cholangitis einer Leberzirrhose erforderlich.

Konservative Therapiemaßnahmen kommen zum Einsatz, sofern kein mechanischer Verschluss des Gallengangs vorliegt. In diesem Fall werden Breitbandantibiotika und Sulfonamide zur Bekämpfung der Infektion sowie Flüssigkeits- und Elektrolytlösungen (intravenös) zur Reduktion der Intoxikation verabreicht. Zusätzlich kommen Choleretika und Spasmolytika (z. B. Duspatalin) zur Förderung des Gallenabflusses zum Einsatz.

Sollte die konservative Therapie ohne Erfolg bleiben oder ein medikamentöser Abfluss nicht möglich sein, wird auf eine chirurgische Intervention zurückgegriffen. Die endoskopische Methode ist unter Ausschluss von Kontraindikationen wie eitrigen, nekrotischen Prozessen oder Abszessen die Behandlung der Wahl.

Dieses Verfahren ermöglicht den Abfluss der Galle, das Entfernen von Steinen und die Beseitigung von Stenosen ohne umfangreiche Bauchoperationen. Dadurch wird das Operationstrauma verringert, Blutungen vermieden und die Regeneration verbessert. Bei schwereren Formen der Cholangitis werden offene Operationen durchgeführt, um Bereiche mit eitriger Einschmelzung oder nekrotischem Zerfall zu entfernen. In der Nachoperationsphase wird eine antibakterielle Therapie eingeleitet.