Plakwenil

Plakwenil ist ein Präparat, das aufgrund seiner antiplasmodischen Eigenschaften sowohl immunmodulatorische als auch entzündungshemmende Effekte entfaltet.

Die Darreichungsform und der Bestand

Die Darreichungsform Plakwenil – Tabletten, mit Film überzogen: zweigekapselt, rund, weiß gefärbt; auf einer Seite die Prägung «HCQ», auf der anderen «200» (in 10-Stück-Blistern, nach 6 Blister in Pappkartons).

Zusammensetzung pro Tablette

• Wirkstoff: Hydroxychloroquinsulfat – 200 mg;
• Zusammensetzung: Magnesiumstearat, Povidon K25, Laktosemonohydrat, Maisstärke, Opadray OY-L-28900 (Makrotragant 4000), Hypromellose, Titandioxid (E171) und Laktosemonohydrat.

Anwendungshinweise

Plakwenil wird zur Behandlung rheumatoider Arthritis, juveniler rheumatoider Arthritis sowie der systemischen Lupus erythematodes (SLE) und diskoider SLE eingesetzt.

Das Präparat dient der Prophylaxe bei Malaria (mit Ausnahme chlorochin-resistenter Stämme von Plasmodium falciparum), der Therapie akuter Attacken durch Plasmodium ovale, Tertianparasiten sowie sensorische Stämme von Plasmodium falciparum und der radikalen Behandlung von Malaria, die durch sensorische Stämme von Plasmodium falciparum verursacht wird.

Plakwenil ist kontraindiziert bei Schwangeren, Stillenden sowie Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz oder bekannter Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe.

Absolut

• Retinopathie
• Angeborener Lactasemangel, Laktoseintoleranz, Galaktosämie oder Glukose-Galaktose-Malabsorptionssyndrom (da das Präparat Laktose enthält)
• Schwangerschaft (Ausnahme: wenn der potenzielle Nutzen für die Mutter den Risiken von Fehlbildungen des Kindes überwiegt)
• Das Alter bis zu 6 Jahren (die Anwendung wird bei Kindern mit einem Körpergewicht unter 31 kg nicht empfohlen; bei einer langfristigen Therapie bei Kindern älter als 6 Jahre ist das Risiko toxischer Effekte erhöht)
• Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffkomponenten und andere Derivate von 4-Aminochinolin.

Vorsicht (Plakwenil sollte aufgrund des erhöhten Nebenwirkungsrisikos nur mit äußerster Vorsicht angewendet werden):

• Sehstörungen: Farbensehstörung, Abnahme der Sehschärfe sowie Verengung des Gesichtsfeldes. Das Risiko für ophthalmologische Nebenwirkungen wird insbesondere bei gleichzeitiger Einnahme anderer Präparate erhöht (mit dem Risiko eines Fortschreitens der Sehstörungen und Retinopathien).
• Blutkrankheiten (einschließlich Befunde in der Anamnese).
• Schwere neurologische Erkrankungen sowie Psychosen (einschließlich Befunde in der Anamnese);
• Spätporphyrinurie (Risiko einer Verschlechterung), Psoriasis (Risiko einer Exazerbation der Hauterscheinungen) sowie die gleichzeitige Einnahme von Präparaten, die das Auftreten kutaner Reaktionen fördern.
• Nieren- und/oder Leberinsuffizienz, Hepatitis sowie die gleichzeitige Einnahme von Präparaten, die einen ungünstigen Einfluss auf die Nierenfunktion und/oder die Leber haben (bei schwerer Funktionsstörung der Leber oder der Niere ist eine Dosisanpassung erforderlich; es sollte die Kontrolle der Plasmaspiegel von Hydroxychloroquin durchgeführt werden);
• Glucose-6-phosphatdehydrogenase-Mangel
• Schwere Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes;
• Chininhypersensibilität (mögliche allergische Kreuzreaktionen).

Bei der Stillzeit ist eine sorgfältige Abwägung der Notwendigkeit einer Plakwenil-Anwendung erforderlich, da Hydroxychloroquin in geringen Mengen in die Muttermilch übergeht und bei Kindern bis zum ersten Lebensjahr die Empfindlichkeit gegenüber toxischen Effekten von 4-Aminochinolinen deutlich erhöht ist.

Anwendung und Dosierung

Plakwenil-Tabletten sind zur oralen Einnahme bestimmt; sie werden gleichzeitig mit der Nahrung oder zwischen den Mahlzeiten eingenommen, zusammen mit einem Glas Milch.

Zu berücksichtigen ist die kumulative Wirkung von Hydroxychloroquin: Der therapeutische Effekt zeigt sich nach einigen Wochen ab Beginn der regelmäßigen Einnahme des Präparats, wobei Nebenwirkungen relativ früh auftreten können. Der geforderte therapeutische Effekt entwickelt sich nach einigen Monaten. Bei fehlender objektiver Besserung des Patientenzustands sollte die Anwendung von Hydroxychloroquin im Verlauf eines halben Jahres eingestellt werden.

Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA):

• Erwachsene, einschließlich geriatrischer Patienten: Die minimale Wirkdosis beträgt bis zu 6,5 mg pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag (die Berechnung erfolgt nach dem idealen Körpergewicht und nicht nach dem tatsächlichen Gewicht); dies entspricht 200 mg (1 Tablette) oder 400 mg (2 Tabletten) pro Tag. Bei der Anfangsdosis wird die Dosis von 400 mg in mehrere Einzeldosen aufgeteilt; bei offensichtlicher Besserung kann die Dosis auf bis zu 200 mg reduziert werden, während im Falle einer Abnahme der Wirksamkeit die Erhaltungsdosis auf bis zu 400 mg erhöht werden kann.
• Kinder: Die minimale wirksame Dosis beträgt bis zu 6,5 mg pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag (die Berechnung erfolgt nach dem idealen Körpergewicht); daher sind Plakwenil-Tabletten mit einer Stärke von 200 mg für Kinder mit einem idealen Körpergewicht von bis zu 31 kg nicht vorgesehen.

Die Kombination von Plakwenil mit Glukokortikosteroiden (GKS), Methotrexat, Salicylaten sowie nichtsteroidalen entzündungshemmenden Mitteln (NSAR) und anderen therapeutischen Substanzen der zweiten Linie ist sicher. Nach einigen Wochen ab Beginn der Einnahme können die Dosen von Salicylaten und GKS verringert oder die Einnahme dieser Präparate unterbrochen werden. Die Reduktion der GKS-Dosen muss schrittweise erfolgen, wobei alle 4 bis 5 Tage eine Substanz weggelassen wird: Kortison ≤ 5–15 mg, Hydrokortison ≤ 5–10 mg, Prednisolon und Prednison ≤ 1–2,5 mg, Methylprednisolon und Triamcinolon ≤ 1–2 mg, Dexamethason ≤ 0,25–0,5 mg.

Zur Therapie des Lichen ruber planus wird bei Erwachsenen eine mittlere Anfangsdosis von 400 mg (entsprechend zwei Tabletten) ein- bis zweimal täglich empfohlen. Die Behandlungsdauer beträgt einige Wochen bis zu mehreren Monaten, abhängig von der individuellen Reaktion des Patienten; die langfristige Erhaltungstherapie liegt zwischen 200 und 400 mg pro Tag.

Prophylaxe akuter Malaria-Anfälle bei Infektion mit Plasmodium malariae sowie sensorischen Stämmen von Plasmodium falciparum: Einmal wöchentlich an einem festen Tag.

• Erwachsene: 400 mg.
• Die Kinder – nach 6,5 Milligramm pro Kilogramm der idealen Körpermasse des Kindes, jedoch unabhängig von der Masse nicht mehr als die Erwachsenendosis.

Für die prophylaktische Therapie wird empfohlen, die Einnahme zwei Wochen vor der Einreise in eine endemische Zone zu beginnen; ist dies nicht möglich, wird die therapeutische Dosis (800 Milligramm für Erwachsene bzw. 12,9 Milligramm pro Kilogramm Körpermasse bei Kindern, jedoch maximal 800 Milligramm) auf zwei Einnahmen mit einem Intervall von 6 Stunden verteilt. Die prophylaktische Anwendung des Präparats muss während 8 Wochen nach dem Verlassen der endemischen Zone fortgesetzt werden.

Bei akuten Malaria-Anfällen bei Erwachsenen: einmalig 800 Milligramm (4 Tabletten), anschließend 400 Milligramm (2 Tabletten) nach 6 bis 8 Stunden, gefolgt von weiteren 400 Milligramm über zwei Tage (insgesamt 2000 Milligramm Hydroxychloroquin-Sulfat).

Die Wirksamkeit einer alternativen Therapieform, bei der eine einmalige Gabe von Plakwenil in der Dosis von 800 Milligramm erfolgt ist, wurde ebenfalls belegt.

Für Kinder wird die Dosierung mit 3,2 Milligramm pro Kilogramm des idealen Körpergewichts berechnet (maximal jedoch 2000 Milligramm) und über drei Tage nach folgendem Schema verabreicht:

• Erste Dosis (zum Beginn des Anfalls): 12,9 mg/kg Körpergewicht (jedoch maximal 800 mg);
• Zweite Dosis (sechs Stunden nach der ersten Gabe): 6,5 mg/kg Körpergewicht (jedoch maximal 400 mg);
• Dritte Dosis (18 Stunden nach der zweiten Gabe): 6,5 mg/kg Körpergewicht (jedoch maximal 400 mg);
• Vierte Dosis (24 Stunden nach der dritten Gabe): 6,5 mg/kg Körpergewicht (jedoch maximal 400 mg).

Für die radikale Behandlung einer Malaria, die durch Tertianparasiten und Plasmodium malariae verursacht wird: Es ist erforderlich, 4-Aminochinoline gleichzeitig mit Derivaten des 8-Aminochinolons einzunehmen.

Die verabreichten Dosen von Plakvenil basieren auf Hydroxychloroquin-Sulfat und sind nicht äquivalent zu den Dosierungen der Ersttherapie.

Die Dosierung von Plakvenil für Erwachsene kann unter Berücksichtigung des Idealkörpergewichts berechnet werden, analog zur Berechnung für Kinder.

Nebenwirkungen

• Blut- und Lymphsystem: Die Häufigkeit liegt bei aplastischer Anämie, Anämie, Unterdrückung der Knochenmarkblutbildung, Agranulozytose sowie Thrombozytopenie; das Vorliegen des Felty-Syndroms ist unbekannt.
• Immunsystem: Die Häufigkeit liegt bei angioneurotischem Ödem, Nesselsucht und Bronchospasmus; das Vorliegen dieser Reaktionen ist unbekannt.
• Stoffwechsel und Ernährung: Häufigkeit liegt bei Anorexie vor; das Vorliegen einer Verschlimmerung der Porphyrie sowie von Hypoglykämie ist unbekannt.
• Psychische Störungen: Häufigkeit liegt bei Affektlabilität vor; selten sind Nervositätszustände. Das Vorliegen eines suizidalen Verhaltens oder einer Psychose ist unbekannt.
• Zentrales und peripheres Nervensystem: Häufig treten Kopfschmerzen auf; selten Schwindel. Das Vorliegen von Krampfanfällen ist unbekannt.
• Sehorgan: Häufig kommt es in Verbindung mit Störungen der Akkommodation zu einer Ungenauigkeit des Sehvermögens (dosabhängig und reversibel). Seltene Retinopathien manifestieren sich durch Defekte der Gesichtsfelder sowie Veränderungen der Pigmentierung. Diese sind in frühen Formen nach Absetzen von Hydroxychloroquin reversibel; das Nichtdiagnostizieren der Retinopathie vergrößert jedoch das Risiko einer irreversiblen Netzhautschädigung auch nach Therapieabbruch. Die Netzhautveränderungen können zunächst asymptomatisch sein (Skotome perizentralen oder parazentralen Typs, temporäre Skotome sowie Störungen der Farbensehkraft). Veränderungen der Hornhaut, einschließlich Wassergeschwulst und Trübung, können ebenfalls asymptomatisch verlaufen oder nach Absetzen des Therapiekurses reversibel werden (wie bei der Ungenauigkeit des Sehvermögens, Photophobie und Aureolen). Die Häufigkeit einer makulären Degeneration bzw. Makulopathie ist unbekannt; diese Formen können irreversibel sein.
• Gehörorgan und Labyrinthstörungen: selten – Ohrensausen, Vertigo; die Häufigkeit ist bei Taubheit unbekannt.
• Das kardiovaskuläre System: Die Frequenz ist bei Kardiomyopathie unbekannt. Im Falle des Entdeckens von Leitungsstörungen (Block der Stiele des His-Bündels und/oder anderer atrioventrikulärer Leitungsstörungen) oder bei Hypertrophie beider Kammern sind folgende Punkte zu beachten: die Herzmangelhaftigkeit kann sich bis zum fatalen Ausgang entwickeln; eine Rückentwicklung dieser Veränderungen ist nach Absetzen des Präparates möglich.
• SCHKT (die Symptome gehen gewöhnlich nach Verkleinerung der Dosis oder nach Absetzen des Präparates sofort zurück): sehr häufig – Übelkeit, Bauchschmerzen; oft – Erbrechen, Durchfall;
• Leber: selten – Abweichungen von den Normwerten der laborchemischen Kennzahlen bei Leberproben; die Häufigkeit einer fulminanten Hepatitis ist unbekannt.
• Haut und subkutanes Gewebe: häufig – Juckreiz, Hautausschlag; selten – Pigmentstörungen von Schleimhäuten und Haut, Haarausfall (nach Therapieabbruch gehen diese Veränderungen gewöhnlich schnell zurück), Entfärbung der Haare; die Häufigkeit ist – Blasenausschlag (einschließlich polymorphes Erythem, Stevens-Johnson-Syndrom, exfoliative Dermatitis, Photoempfindlichkeit, toxische epidermale Nekrolyse), DRESS-Syndrom (eine medikamentöse Hautreaktion, die von systemischen Erscheinungen und Eosinophilie begleitet wird), scharf generalisiertes pustulöses Exanthem unbekannt; es kann durch Leukozytose und Fieber begleitet werden; es ist notwendig, dies von Psoriasis zu unterscheiden; nach Therapieabbruch ist der Ausgang gewöhnlich günstig.
• Skelett-, Muskel- und Bindegewebe: selten – sensomotorische Störungen; die Häufigkeit ist – Neuropathie oder Myopathie der Skelettmuskulatur (die fortschreitende Schwäche mit Atrophie der proximalen Muskelgruppen kann reversibel nach Therapieabbruch sein, aber eine vollständige Rehabilitation benötigt einige Monate), Senkung der nervösen Leitfähigkeit, Unterdrückung der Sehnenreflexe unbekannt.

Die Häufigkeit unerwünschter Nebenwirkungen: 1/10 – sehr häufig; ≥ 1/100 bis < 1/10 – häufig; ≥ 1/1000 bis < 1/100 – selten; ≥ 1/10.000 bis < 1/1000 – sehr selten; < 1/10.000 – nur in Einzelfällen (die genaue Häufigkeit lässt sich aufgrund der verfügbaren Daten nicht bestimmen).

Symptome einer Überdosierung von Hydroxychloroquin: Sehstörungen, Kopfschmerzen, Kollaps, Hypokaliämie, Krämpfe sowie Störungen der Leitfähigkeit und des Rhythmus. Zudem können Atem- und Herzstillstand auftreten. Da diese Reaktionen unmittelbar nach Einnahme der übermäßigen Dosis von Plaquenil entstehen können, ist eine sofortige Therapie erforderlich: Maßnahmen zur Entfernung des Arzneimittels aus dem Magen (künstliches Erbrechen induzieren, Magenspülung durchführen) sowie die Gabe von Aktivkohle in einer mindestens fünfmal höheren Dosis als die eingenommene Menge Hydroxychloroquin. Die Gabe von Diazepam ist indiziert, da sie unter dessen Einfluss die kardiotoxischen Effekte des Chlorochins reduziert.

Für die weitere Behandlung wird eine Schocktherapie und bei Bedarf eine Beatmung durchgeführt. Der Patient sollte sich unter ständiger ärztlicher Überwachung mindestens sechs Stunden nach dem Abklingen der Symptome der Überdosierung befinden.

Eine Überdosierung von 4-Aminochinolinen ist bei Kindern besonders gefährlich; im Falle einer Anwendung des Präparates in einer Dosis von 1000 bis 2000 Milligramm kann ein tödlicher Ausgang eintreten.

Besondere Hinweise

Die toxische Wirkung von Hydroxychloroquin auf das Netzhaut des Auges ist in erheblichem Maße dosisabhängig. Bei Anwendung des Mittels in Dosen bis zu 6,5 Milligramm pro Kilogramm der idealen Körpermasse ist die Häufigkeit des Auftretens einer Retinopathie gering. Im Falle der Überschreitung der empfohlenen Tagesdosen nimmt das Risiko für die Entwicklung einer Retinopathie stark zu, und ihr Ausbruch wird beschleunigt.

Bis zum Beginn einer langwierigen Therapie ist eine sorgfältige Augenuntersuchung erforderlich, die eine Inspektion des Augenhintergrunds, eine Bestimmung der Sehschärfe sowie eine Einschätzung von Sehfeldern und Farbensehvermögen umfasst. Weiterhin wird im Verlauf der Behandlung empfohlen, diese Prüfung nicht seltener als einmal pro halbes Jahr durchzuführen.

Die folgenden Zustände oder Situationen sind Gründe für eine häufigere Überprüfung der Patienten:

• Die Tagesdosis von Hydroxychloroquin sollte die Grenze von 6,5 Milligramm pro Kilogramm der idealen Körpermasse nicht überschreiten (bei übergewichtigen Patienten ist eine Überdosierung möglich);
• Eine Niereninsuffizienz
• Eine kumulative Gesamtdosis über den gesamten Behandlungsverlauf von mehr als 200.000 Milligramm
• Ein fortgeschrittenes Alter
• Eine verminderte Sehschärfe.

Beliebig auftretende Sehstörungen (wie Farbensehstörungen oder Absenkung der Sehschärfe) sind Anzeichen dafür, das Präparat unverzüglich abzusetzen und den Sehzustand des Patienten sorgfältig zu beobachten. Dies ist notwendig, da solche Veränderungen der Netzhaut auch nach Absetzen des Mittels fortschreiten können.

Bei einem langwierigen Therapieverlauf muss periodisch eine vollständige laborchemische Blutanalyse durchgeführt werden; Hydroxychloroquin ist bei Auftreten hämatologischer Auffälligkeiten abzusetzen.

Da Kinder gegenüber den toxischen Effekten von 4-Amino-chinolinen besonders sensibel sind, ist es erforderlich, die Lagerungsbedingungen besonders sorgfältig zu beachten und Plakwenil aus für Kinder zugänglichen Bereichen zu entfernen.

Patienten, die das Präparat über einen längeren Zeitraum einnehmen, sollten periodisch beim Neurologen eine Überprüfung der Skelettmuskel-Funktion sowie des Sehnenreflexes durchführen; bei Auftreten von Muskelschwäche ist das Präparat abzusetzen.

Bei chloroquin-resistenten Stämmen von Plasmodium falciparum sowie wucheritrozitären Formen von Plasmodium malariae und Plasmodium ovale ist Plakwenil als Tertianparasiten-Mittel nicht wirksam; daher eignet es sich zur Prophylaxe scharfer Malaria-Anfälle, jedoch nicht zur Verhinderung des Rückfalls bei Erkrankungen durch diese Erreger.

Bei der Einnahme von Plakwenil ist Vorsicht beim Führen von Kraftfahrzeugen und bei der Bedienung komplexer Maschinen geboten, da Hydroxychloroquin die Augenakkommodation beeinträchtigen kann. Dies führt zu einer Verschlechterung der Sehschärfe; besteht dieser Zustand anhaltend fort, muss die Dosis des Präparats vorübergehend reduziert werden.

Arzneimittelwechselwirkungen

• Digoxin: Eine Erhöhung der Serumkonzentration ist möglich; es wird empfohlen, die Digoxin-Dosis unter Kontrolle der Plasmakonzentrationen zu verringern.
• Hypoglykämika und Insulin: Eine Dosisreduktion kann erforderlich sein, da Hydroxychloroquin im Anfangsstadium der Therapie eine Verstärkung der Effekte bewirken kann.
• Antazida können die Absorption von Hydroxychloroquin verringern; daher sollte ein Intervall von mindestens 4 Stunden zwischen der Einnahme eingehalten werden.

Lagerfristen und Lagerbedingungen

Das Präparat sollte an einem für Kinder unzugänglichen Ort bei einer Temperatur von bis zu 25 °C gelagert werden.

Die Haltbarkeitsdauer beträgt 3 Jahre.